ESC - Cardiologie interventionnelle

Les stents actifs à Barcelone : adieu 2006, hola 2009… ! Après la tempête qui avait soufflé à Barcelone il y a 3 ans, et qui avait remis en question la sécurité d’emploi au long cours des stents actifs, le calme est revenu sur la ville catalane. C’est en effet dans une ambiance plus apaisée que s’est ouvert le congrès dans le cadre d’une session consacrée à la sécurité d’emploi des stents actifs. Dans les suites du congrès d’il y a 3 ans, qui avait entraîné une baisse des taux d’implantation des stents à élution dans plusieurs pays, un certain nombre d’études randomisées et de registres ont été mis en place afin de préciser l’impact de ces stents sur le long terme.   Données rassurantes des registres La plupart des études randomisées confirment l’efficacité des stents actifs pour diminuer les taux de resténose, même dans les groupes à haut risque comme les diabétiques ou les infarctus du myocarde, comparativement aux stents traditionnels. Les analyses des registres, portant sur des centaines de milliers de patients, montrent que les stents à élution sont associés à un moindre taux de mortalité et d’IDM. Leur sécurité d’emploi est, en particulier, confirmée dans le registre suédois SCARR, sur une période de suivi de 5 ans, car le taux de thromboses tardives reste bas (0,5 à 0,7 % à 1 an). Ce taux reste néanmoins plus important dans le groupe stents actifs, sans toutefois significativement augmenter la mortalité. Ces données, plutôt rassurantes, sont issues d’études observationnelles et doivent donc être considérées avec leurs limites. De plus, la survenue de ces thromboses est déterminée par la couverture par bithérapie antiplaquettaire, dont la durée optimale reste encore aujourd’hui à préciser. Ainsi, la sélection des patients susceptibles de bénéficier de ces stents actifs demeure capitale. La résolution de ces différents points constitue un enjeu majeur de la cardiologie interventionnelle d’aujourd’hui.   Résultat encourageant pour le stent à la rapamycine Les stents actifs de demain s’orientent vers l’utilisation de polymères biodégradables conçus pour limiter les processus de retard de cicatrisation et la persistance des processus inflammatoires aux abords des piliers du stent, liée à la présence permanente du polymère au sein de la paroi vasculaire. ISAR-TEST-4, un large essai clinique randomisé allemand incluant plus de 2 600 patients montre qu’un stent recouvert par un polymère biodégradable incluant de la rapamycine dans une résine biocompatible a une efficacité comparable à 1 an à celle des stents avec des polymères permanents, pour tous les critères d’évaluation incluant la mortalité ou les thromboses intra-stents. Ces résultats encourageants doivent toutefois être confirmés sur le plus long terme.   Quelle stratégie pour les patients avec des lésions multitronculaires ou du tronc commun ? Chez ces patients à très haut risque, l’identification de la meilleure stratégie de revascularisation est capitale.   Angioplastie ou pontage dans les troncs communs ? L’objectif de l’étude issue du registre mondial GRACE, présentée par le G. Montalescot, analysant les données de plus de 1 700 syndromes coronariens aigus avec une atteinte du tronc commun non protégé, était de comparer l’angioplastie transluminale (ATL) et la chirurgie de pontage. Dans ce registre, l’ATL est plutôt utilisée en aigu, chez des patients en choc cardiogénique ou après un arrêt cardiaque récupéré, et constitue à présent la stratégie privilégiée. La chirurgie est réalisée chez des patients plus stables et moins graves. Elle est associée à une meilleure survie, mais avec un risque accru d’AVC dans les 6 mois. Dans cette large étude observationnelle, environ un tiers des patients ne sont pas revascularisés et présentent un taux plus élevé de mortalité que ceux qui ont bénéficié d’une ATL ou d’un pontage.   Et dans les lésions complexes ? Chez les patients avec des lésions complexes (pluritronculaires ou tronc commun), les résultats à 2 ans de SYNTAX, un vaste essai randomisé européen et américain, montrent que les événements cardiaques sont plus fréquents chez les patients traités par ATL comparativement à la chirurgie (23,4 % vs 16,3 %, p = 0,0002), principalement en raison d’une plus forte incidence dans ce groupe des réinterventions au cours de la 1re année et des IDM après la 1re année. Cet avantage de la stratégie de pontage par rapport à l’angioplastie n’est toutefois pas retrouvé pour les patients à score de risque faible ou chez les patients avec des lésions du tronc. À l’inverse, les AVC sont plus fréquents dans l’année qui suit le pontage (2,2 % vs 0,6 %, p = 0,003) qu’après l’angioplastie. Cependant, il faut noter que ces patients pontés ont un moins bon taux d’adhésion aux traitements pharmacologiques que les patients traités par ATL. Ces résultats confirment la supériorité de la stratégie chirurgicale chez les patients à haut risque, dans cette étude où les patients traités par ATL avaient tous reçu des stents actifs.   Optimisation des patients à haut risque après une angioplastie primaire   Abciximab systématique ou non ? Le pronostic des chocs cardiogéniques survenant au décours d’un IDM reste encore aujourd’hui très sombre. Les données des registres suggèrent que, chez ces patients, l’administration d’anti-GPIIb/IIIa per-procédure pourrait apporter un bénéfice thérapeutique. L’étude multicentrique tchèque PRAGUE-7 a étudié l’impact d’une administration systématique d’abciximab (en bolus avant la procédure puis en infusion sur 12 heures) vs thérapie standard (avec administration d’abciximab à discrétion de l’investigateur) chez 80 patients présentant un choc cardiogénique compliquant un IDM et une indication d’ATL primaire. Dans cette population, il n’y a pas de bénéfice à administrer systématiquement de l’abciximab au cours de l’ATL primaire, ni sur le critère primaire (événements cardiaques à 1 mois), ni sur les critères secondaires (FEVG, flux TIMI post-ATL) par rapport à une administration sélective, correspondant ici à environ un tiers des patients.   Quelle stratégie après 75 ans ? Avec le vieillissement de la population, il n’est plus rare d’avoir à prendre en charge des ST+ de plus de 75 ans. Cependant, peu d’études renseignent sur la stratégie de revascularisation à adopter chez ces patients âgés. TRIANA est une étude espagnole randomisée, multicentrique comparant ATL primaire vs stratégie conservatrice (fibrinolyse et ATL de sauvetage) chez des IDM ST+ de plus de 75 ans admis dans les 6 heures. À 1 mois, une tendance, non significative, à un plus faible taux d’événements (mortalité, récidives et AVC) a été retrouvée en faveur de l’ATL, sans augmenter le risque d’hémorragies majeures. Cependant, les conclusions de cette étude sont limitées par le faible effectif : elle a en effet été arrêtée prématurément à cause d’une fréquence insuffisante des inclusions (266 patients au lieu des 560 prévus).   Thrombectomies dans l’étude ATTEMPT : les TAPAS de Barcelone… On sait aujourd’hui que la qualité de la reperfusion coronaire en phase aiguë d’un IDM est déterminante pour le pronostic, au-delà de la réouverture de l’artère. Au cours de la procédure d’angioplastie, l’inflation du ballon et la pose du stent entraînent des phénomènes d’embolisation distale qui sont associés au phénomène de no-reflow et limitent la qualité de la reperfusion. L’aspiration manuelle ou mécanique du thrombus est réalisée à l’aide d’un cathéter avant la pose du stent afin d’enrayer ces processus. L’étude randomisée de référence, TAPAS, publiée l’an dernier, avait clairement retrouvé un impact favorable de la thrombo-aspiration sur la qualité de la reperfusion puis sur la survie à 1 an chez des IDM ST+ bénéficiant d’une ATL primaire. La métaanalyse ATTEMPT regroupant les données individuelles de 11 des 17 essais randomisés publiés comparant la thrombectomie manuelle ou non manuelle avec l’ATL standard a été présentée à Barcelone, correspondant à 2 686 patients suivis à 1 an. Seule la thrombo-aspiration manuelle est associée à une amélioration significative du critère principal d’évaluation (mortalité de toutes causes) (p = 0,049), mais pas des récidives (p = 0,126). À noter que c’est dans le groupe des patients traités par thrombectomie et anti-GPIIb/IIIa qu’on retrouve les taux de mortalité les plus faibles.   Antiagrégants plaquettaires et angioplastie au cours des SCA Le niveau de couverture obtenu par les antiagrégants pour bloquer la fonction plaquettaire au cours des SCA est déterminant pour le pronostic précoce. Cependant, elle est variable tant du point de vue de son efficacité que de sa tolérance. Parmi les moyens actuels envisagés pour améliorer ce niveau, l’augmentation des doses d’antiagrégants constitue une des voies possibles. CURRENT-OASIS 7 est la plus grande étude jamais entreprise pour évaluer différentes posologies de clopidogrel et d’aspirine chez des syndromes coronariens aigus (AI/DMST-/ IDMST+) devant bénéficier d’une coronarographie dans les 72 heures. En utilisant un plan factoriel 2 x 2, l’étude a comparé 2 doses d’aspirine (75-100 vs 300-325 mg/j) et 2 doses de clopidogrel (600 mg en dose de charge puis 150 mg/j x 7 j puis 75 mg/g x 30 j vs 300 mg en dose de charge puis 75 mg/j x 30 j). Parmi les 25 087 patients inclus, 70 % ont été dilatés. À 30 jours, les plus fortes doses d’aspirine n’ont eu aucun impact significatif, ni sur le critère principal combiné (décès CV/récidives d’IDM/AVC), ni sur les thromboses de stent, comparativement aux plus faibles doses. Il est intéressant de noter que dans cette étude, le doublement de la dose d’aspirine n’a pas conduit à augmenter significativement les événements hémorragiques. En revanche, chez les patients dilatés, le doublement de la dose de clopidogrel apporte clairement un bénéfice significatif sur le critère principal, les récidives d’IDM et surtout le risque de thrombose de stent (respectivement RR = 0,85, p = 0,036 ;RR = 0,78, p = 0,012 et RR = 0,58, p = 0,001). Les événements hémorragiques majeurs, qui restent rares dans les deux groupes, sont toutefois plus fréquents avec la double dose de clopidogrel qu’avec la dose standard (1,9 % vs 1,5 %, p = 0,03). Chez les patients non dilatés, correspondant à ceux qui ne présentent pas de lésion significative ou qui sont orientés vers la chirurgie, il n’y a eu aucun bénéfice à doubler la dose de clopidogrel. En résumé, l’ESC Barcelone 2009 : un bon cru pour la cardiologie interventionnelle… À consommer avec modération.