Carvédilol dans l'insuffisance cardiaque de l'enfant

Les données sont absentes chez l’enfant, qui est souvent traité en fonction des études réalisées chez l’adulte, alors même que la pathologie est potentiellement différente. Dans ce travail randomisé en double aveugle contre placebo, les enfants recevaient du carvédilol à la dose de 0,2 mg/kg/12 h avec une dose maximale de 12,5 mg par prise pour ceux dont le poids dépassait 62,5 kg, soit une dose double, soit un placebo. Une stratification était prévue à la randomisation selon que l’atteinte concernait le ventricule gauche ou non. Les doses étaient augmentées progressivement sur 2 mois jusqu’à la dose fixée, puis les enfants étaient suivis durant 6 mois. Les inclusions ont concerné des enfants depuis la naissance jusqu’à 17 ans en insuffisance cardiaque chronique par dysfonction systolique du ventricule systémique, traités par IEC, en classe NYHA ou de Ross 2 à 4, avec une FE estimée < 40 %. Le critère d’évaluation principal était l’évolution à 8 mois classée en stable, améliorée ou aggravée en fonction de la survenue de décès, d’hospitalisation pour aggravation, de dégradation de la classe d’insuffisance cardiaque. L’étude a inclus 161 enfants dont 74 % avait une dysfonction VG et 26 % chez qui le ventricule systémique n’était pas le gauche. La classe NYHA 2 représentait 71 % des patients, les autres étant en classe III. L’âge moyen était de 3 ans, la FE de 26 %. Les résultats figurent dans le tableau. L’analyse préspécifiée en fonction du type de ventricule systémique montre une tendance non significative à l’amélioration sous carvédilol quand le ventricule systémique est le VG, alors que, dans l’autre cas, le carvédilol s’accompagne d’une réduction importante des améliorations comparativement au placebo. L’analyse des événements séparés montre toutefois sur la population globale une tendance en faveur du carvédilol mais qui n’atteint jamais le seuil de significativité statistique. La fraction d’éjection s’améliore dans le temps, mais de manière comparable sous placebo ou sous carvédilol aux deux doses testées, et la même constatation est vraie pour l’évolution du taux de BNP. La tolérance est bonne, avec un arrêt pour aggravation de l’insuffisance cardiaque dans 22 % des cas sous placebo et seulement 12 % des cas sous carvédilol.   Au total   Il s’agit donc d’une étude négative mais l’inclusion des patients a pris 4 ans, il est donc difficile d’envisager de grosses séries sur ce type de pathologie. L’étude a le mérite de décrire l’évolution d’une population de ce type. Elle met en évidence une amélioration substantielle sous placebo, dont il faut tenir compte pour de futures études, et montre que la réponse est radicalement différente selon que le ventricule systémique est gauche ou non.