AHA - La cardiologie interventionnelle

Les stents actifs retrouvent leurs lettres de noblesse Le risque de thrombose reste faible Les stents actifs (DES) sont associés à un risque potentiel de thrombose tardive au-delà d’un an après leur implantation. L’observation de grands registres coréens avec un recul de 4 ans ne retrouve pas de risque thrombotique majeur dans le groupe des patients traités par le stent au zotarolimus (0,7 %) en comparaison du groupe traités par les stents au sirolimus (1,4 %) ou paclitaxel (0,9 %). Comme d’autres séries, la meilleure prévention de la resténose semble assurée par le sirolimus. Les mêmes équipes observent une meilleure couverture des mailles métalliques lors d’examens par imagerie OCT avec les stents au zotarolimus. Parallèlement, les équipes japonaises reconnues pour leurs études successives par angioscopie, semblent indiquer que les stents au sirolimus ne sont pas mieux recouverts à 5 ans que 2 ans après la pose. Bien sûr, le potentiel de thrombogénicité n’est pas très clair, même pour des coronariens qui ont interrompu le clopidogrel. En effet, la biologie de la paroi vasculaire et le statut clinique au moment de l’implantation de l’endoprothèse pourraient avoir un impact crucial sur la cicatrisation. Cette hypothèse est illustrée par la série angioscopique de 141 stents au sirolimus après 12 mois : ils sont moins bien cicatrisés chez les patients traités pour un syndrome coronarien aigu. Ces études sont encore observationnelles, et il faut souligner qu’il est très difficile de faire la différence entre un recouvrement par des cellules et un simple dépôt de fibrine, même par des technologies aussi précises que l’OCT. Le risque de thrombose des stents à l’évérolimus a été comparé avec ceux recouvert de paclitaxel dans une base de données regroupant 6 800 patients des études SPIRIT 2, SPIRIT 3, SPIRIT 4 et COMPARE. Leur risque de thrombose à 1 an est beaucoup plus faible, avec une réduction de l’ordre de 50 %. Mais cette baisse concerne essentiellement la période qui suit l’implantation entre le 1er et le 30e jour. Une autre analyse a posteriori de cette population ne confirme pas le bénéfice en faveur du paclitaxel chez les patients connus comme diabétiques. Un essai phare et moderne : BASKET-PROVE Cette étude prospective, multicentrique et randomisée a été réalisée chez 2 314 coronariens traités par des endoprothèses qui concernaient des vaisseaux dont la lumière dépassait 3 mm en diamètre. Avec un suivi de 2 ans, il n’y pas eu de différences pour le risque d’infarctus ou de mortalité cardiaque entre les 3 groupes des patients traités respectivement par stent au sirolimus, à l’évérolimus ou stents non actifs. La diminution des actes de revascularisation n’a pas été différente entre les deux types d’endoprothèses actives. Soulignons que, dans ce travail, les patients étaient maintenus sous aspirine au long cours et qu’ils arrêtaient au bout d’un an le clopidogrel prescrit initialement à la dose de 75 mg par jour. En résumé, d’énormes efforts ont été développés pour modifier à la fois la plateforme et les polymères des stents de 2e génération, ce qui permet probablement de limiter la réaction inflammatoire de la paroi vasculaire et par conséquence de réduire le risque de thrombose tardive. Ces données encourageantes doivent nous conduire à implanter ces prothèses chez des patients à haut risque de resténose, comme cela est recommandé par l’HAS française. Est-ce le stent ou la plaque qui thrombose ? Une très belle lecture a été présentée par Virmani qui travaille de longue date sur des fragments humains issus de coronaires appareillées par des stents actifs ou non. Elle a pu remarquer qu’il existe parfois une rupture de plaque athéromateuse à l’intérieur de ces endoprothèses, alors que l’on considérait auparavant que la cicatrisation leur assurait une parfaite stabilité. L’élément le plus intéressant est que ce phénomène serait plus souvent observé pour les stents actifs que pour les stents ordinaires. Ces ruptures de plaques « tardives » pourraient ainsi expliquer les accidents bien connus pour les prothèses de première génération. Le métal pose donc problème ? Supprimons le métal ! La recherche avance vers le stent biorésorbable avec le projet BVS. La deuxième cohorte du projet ABSORB donne d’excellents résultats puisqu’à 6 mois, le chiffre de la perte tardive est à 0,19 mm pour la 2e génération BVS 1.1 en comparaison de la 1re génération BVS 1.0 qui affichait un chiffre de 0,43 mm. Malgré des infarctus précoces vraisemblablement en rapport avec des violations de protocole, les résultats cliniques et angiographiques s’apparentent aujourd’hui à ceux des stents actifs de 2e génération. Angioplastie primaire pour l’infarctus du myocarde L’utilisation des stents actifs à la phase aiguë d’un infarctus a fait l’objet d’une nouvelle métaanalyse des essais randomisés. Il ne semble pas y avoir de bénéfice en termes de réduction de la mortalité ou du risque de récurrence d’infarctus mais on obtient une nette diminution du risque de revascularisation (50 %), qui est à mettre en parallèle avec le coût de la prothèse ajouté à celui des antiagrégants plaquettaires. Les facteurs prédictifs d’échec dans l’angioplastie primaire pour infarctus du myocarde ont été étudiés a posteriori dans l’essai HORIZONS-AMI. Le risque d’échec (flux TIMI < 3 après l’angioplastie) survient dans un nombre non négligeable de cas (13 %) et semble être associé avec les facteurs suivants : sujet âgé, localisation antérieure de l’infarctus et occlusion totale lors de la prise en charge. La mortalité à 1 an est aussi beaucoup plus importante (8,4 % versus 2,9 %). Les agents anti-GP-IIb/IIIa, notamment l’abciximab, restent indiqués dans l’angioplastie de l’infarctus mais la voie d’administration était encore discutée. L’étude prospective et randomisée CICERO a montré l’absence de différence entre la voie intracoronaire et la voie intraveineuse. Tous les patients ont reçu une dose de charge de 600 mg de clopidogrel et une thrombo-aspiration systématique. Le critère de jugement -diminution de l’amplitude du sus-décalage de ST- est quasiment identique entre les deux groupes, et il n’y a pas eu de différence en termes de survenue d’événements cardiaques majeurs (respectivement 5,5 % pour intracoronaire ; 6,1 % pour intraveineux). Ce travail ne remet donc pas en question l’administration préhospitalière de l’abciximab, même si les dernières recommandations européennes (2010) n’y sont pas favorables. Les antiagrégants plaquettaires au cœur de la tourmente Plusieurs communications ont remis en perspective le bénéfice des nouveaux antiagrégants plaquettaires agissant au niveau du récepteur P2Y12, en comparaison avec le clopidogrel. Elles ont également souligné la valeur prédictive de mortalité pour les hémorragies chez les patients sous prasugrel. Dans le sous-groupe de l’étude TRITON qui a bénéficié de pontages aorto-coronarien, on remarque une augmentation des hémorragies mais également un effet bénéfique sur les événements ischémiques. Comme cela avait été établi pour le prasugrel, le ticagrelor voit son effet peu influencé par le génotype du CYP2C19. Enfin, les équipes françaises on rapporté l’effet limité d’une augmentation des posologies chez les patients présentant une résistance au clopidogrel d’origine génétique. À ce sujet, l’étude prospective GRAVITAS a évalué l’effet clinique d’une augmentation de la dose d’entretien en clopidogrel chez des patients initialement « résistants ». L’évaluation initiale a été faite par une technique standardisée (VERIFY Now®), après l’angioplastie réalisée pour angor stable (60 % des cas). Sur les 5 430 patients dépistés, 41 % avait une réactivité plaquettaire à l’ADP anormalement élevée. Ils ont été randomisés en deux groupes qui devaient prendre soit une dose standard de 75 mg soit une dose de 150 mg par jour. Malgré cette nouvelle posologie, de nombreux patients demeurent insensibles avec une inefficacité sur le plan biologique. Le critère principal de l’étude associant mortalité cardiovasculaire, survenue d’infarctus et thromboses de stent à 12 mois n’a pas été non plus modifié par cette stratégie (figure). Figure. Critère de jugement principal dans l’étude GRAVITAS ; associant mortalité cardiovasculaire, infarctus non fatal et thrombose de stent. Noter qu’il n’y a aucune différence entre les 2 groupes de randomisation, clopidogrel 75 mg/J ou clopidogrel 150 mg/j (valeur de p d’après un test de Log rank). À ce jour, il n’existe donc pas de preuve en faveur d’une adaptation systématique du traitement après angioplastie coronaire chez des patients « résistants » au clopidogrel. La valvuloplastie aortique, une découverte française L’équipe de Rouen a rapporté son expertise dans la valvuloplastie aortique et a présenté l’intérêt d’une dilatation au ballon seul en amont de l’implantation d’une endoprothèse valvée ou d’un remplacement prothétique chirurgical. Parallèlement, l’évaluation du risque embolique donne des résultats assez inquiétants avec de nouvelles lésions cérébrales détectées chez 73 % des patients en IRM. Cependant, ces paramètres d’imagerie ne seraient pas corrélés à des altérations des fonctions cognitives. Enfin, les complications vasculaires au point d’accès pour les procédures percutanées sont à évaluer de façon scrupuleuse grâce à un score d’accès fémoral défini par le rapport entre la taille de l’introducteur et le diamètre minimal de l’artère fémorale. Les résultats satisfaisants des stents aortiques valvés chez les patients inopérables ont été confirmés par les données de qualité de vie de l’étude randomisée PARTNER (Cohort B). On pourrait donc envisager cette approche pour améliorer le confort de patients porteurs de tares multiples, mais avec des risques chirurgicaux majeurs. Fermeture des foramen ovales perméables : l’étude CLOSURE Cet essai randomisé et multicentrique a évalué l’efficacité du système STARFLex® chez des malades ayant présenté un accident vasculaire cérébral cryptogénique associé à un foramen ovale perméable (FOP). Les patients recevaient tous de l’aspirine et du clopidogrel pendant 6 mois pour le groupe fermeture, ou un traitement médical (aspirine, anticoagulant) dans le groupe contrôle. Après 2 ans de suivi, il n’y a eu aucune différence entre les deux groupes, soit une incidence d’accident vasculaire cérébral de 3 %. Des études ultérieures sont donc nécessaires pour évaluer l’intérêt de la fermeture des FOP dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux. La fin de la N-acétyl-cystéïne pour la prévention des néphropathies induites par les produits de contraste L’étude ACT a réuni plus de 2 300 patients qui devaient subir soit une coronarographie diagnostique, soit une angioplastie percutanée. Cette étude en double aveugle, retrouve la même incidence (13 %) de néphropathie dans le groupe N-acétyl-cystéïne et dans le groupe contrôle. Il est probable que les recommandations futures ne valideront plus cette stratégie pour prévenir l’insuffisance rénale au décours des angiographies.