Syndrome coronaire aigu en 2011 : vers une simplification des pratiques

Stratégies avant la salle de cathétérisme D’après la communication de P. Goldstein (Lille) Dans la prise en charge d’un SCA, la rapidité est primordiale. Il faut donc promouvoir l’appel direct du SAMU (15) par le patient, car il a été clairement établi que chaque nouvel interlocuteur, avant l’admission, augmente la mortalité hospitalière. De même, il est essentiel de réduire au maximum les délais : < 120 (< 90) min entre le 1er contact médical et la 1ère inflation du ballonnet (ou < 30 min pour le début de la fibrinolyse). Les deux autres stratégies clefs suivantes, dans ces premières minutes de prise en charge d’un SCA, consistent à neutraliser l’ « explosion » de l’activation plaquettaire. Ainsi, la 3e stratégie est d’administrer très tôt une double antiagrégation plaquettaire efficace : aspirine + clopidogrel, ce dernier depuis peu théoriquement concurrencé par le prasugrel et bientôt par le ticagrelor. Ces nouveaux AAP ont des performances pharmacologiques supérieures à celles du clopidogrel, en termes de rapidité et de puissance d’action avec une moindre variabilité biologique. L’étude clinique TRITON nous a montré le bénéfice net du prasugrel (60 mg/10 mg), dans le SCA pris en charge de manière invasive, par rapport au clopidogrel à dose standard. De même, le ticagrelor (180 mg/90 mg x 2/j, avec une dose supplémentaire de 90 mg avant un geste d’angioplastie) a été plus efficace que le clopidogrel (HR 0,88 p = 0,045), dans l’étude PLATO chez des patients atteints d’un SCA NSTEMI à risque modéré ou élevé ou d’un STEMI et ceci sans augmentation des saignements majeurs (figure 1). Figure 1. Étude PLATO : résultats sur l'efficacité en fonction du temps. La question du choix du meilleur AAP à associer à l’aspirine en pré-hospitalier se pose, sachant que dans l’étude TRITON, le prasugrel a été administré au moment de l’intervention. L’autre attitude pour contrer cette importante activation plaquettaire dans le SCA, la 4e stratégie, consisterait à prescrire un antiGPIIbIIIa dans l’ambulance. L’étude ON-TIME-2 a pour objectif de répondre à cette question : tirofiban (bolus 25 µg/Kg/perfusion de 0,15 µg/Kg/min) versus placebo. Enfin, la limitation précoce de l’extension du thrombus coronaire est naturellement un objectif important. La 5e stratégie, enfin, consiste donc à bien choisir quel anticoagulant prescrire dans l’ambulance : HNF, HBPM ou bivalirudine ? L’étude ATOLL a montré une tendance en faveur de l’enoxaparine par rapport à l’HNF (HR 0,83 IC 0,68-1,01). L’étude EUROMAX évalue la bivalirudine, en association avec l’aspirine et le clopidogrel 600 mg, en préhospitalier et 4 h après le geste d’angioplastie primaire.   Angioplastie coronaire dans le SCA en 2011 : vers une pratique simplifiée ? D’après la communication de G. Cayla (Nîmes) La simplification de l’angioplastie coronaire dans le SCA, en 2011, découle de trois pratiques généralisées : l’abord radial, la thrombo-aspiration et l’implantation d’un stent. En France, en 2010, la voie radiale a été choisie dans 59 % des cas, sachant que cette voie d’abord a considérablement réduit les saignements majeurs (OR 0,27 IC 0,16-0,45). Dans le STEMI, la thrombectomie par cathéter doit être privilégiée si un thrombus coronaire est visible et si elle est techniquement réalisable. Par ailleurs, l’implantation d’un stent est quasiment la règle. Le choix du type de stent, actif ou nu, a été évalué dans une étude récente : un stent actif est préférable dans les situations à haut risque de resténose, c’est-à-dire en cas de diabète, de sténose longue ou d’artère coronaire de petit calibre. Enfin, reste le choix d’un environnement antiagrégant plaquettaire simplifié dans le SCA. La double anti-agrégation plaquettaire aspirine 75 mg + clopidogrel 300 mg a été préconisée dans le STEMI. Cependant, en raison de l’importante variabilité de l’efficacité du clopidogrel, d’autres options ont été évaluées. Ainsi, une posologie augmentée du clopidogrel dans le SCA a été plus efficace que la posologie standard. Dans le même ordre d’idée, une posologie optimisée du clopidogrel, par des tests d’agrégation plaquettaire ou des tests génétiques, semble plus efficace qu’une posologie fixée a priori. Enfin, il a été envisagé l’option de choisir un autre inhibiteur des récepteurs P2Y12 : prasugrel ou ticagrelor, tous deux supérieurs au clopidogrel par leurs propriétés pharmacologiques. En faveur du ticagrelor, par rapport au prasugrel, on retient sa réversibilité, son absence de nécessité d’activation par le cytochrome CYP 450, sa réversibilité rapide (en 3 - 4 j), et sa plus brève (3-4 j) interruption nécessaire avant un geste chirurgical. L’étude PLATO-invasive a montré que le ticagrelor réduisait de manière significative les événements ischémiques (HR 0,84 IC 0,75-0,94 ; p = 0,0025), les thromboses de stent (HR 0,64 IC 0,46-0,88 ; p = 0,0054) et surtout la mortalité totale (HR 0,81 IC 0,68-0,95 ; p = 0,01). Ce bénéfice est obtenu sans augmentation des saignements majeurs (figure 2). Ce résultat très favorable explique sa place de choix dans les dernières recommandations européennes dans le SCA : grade I B dans le SCA NSTEMI et le STEMI. Figure 2. Étude PLATO invasive : comparaison sur la mortalité totale du ticagrelor versus clopidogrel. Le point de vue du cardiologue de l’USIC D’après la communication de P.-G. Steg (Paris) La simplification de la pratique en USIC concerne une des étapes clés de la prise en charge du SCA : le blocage de l’activation plaquettaire intra-coronaire. Le ticagrelor, par ses propriétés pharmacologiques, semble très prometteur dans cette situation. Dès le 1er contact médical, le ticagrelor, associé à l’aspirine, pourrait être utilisé dans le SCA et poursuivi, quelle que soit la stratégie de revascularisation ultérieure (angioplastie, pontage aorto-coronarien, ou traitement médicamenteux). Le design spécifique de l’étude PLATO a autorisé la prescription de l’antiagrégant plaquettaire en amont, au moment du diagnostic clinique de SCA et non pas après les résultats de la coronarographie. Les autres atouts de l’étude résidaient dans le choix d’un comparateur «moderne», c’est-à-dire le clopidogrel avec une dose de charge d’emblée élevée (600 mg), dans le choix d’inclure des patients naïfs de clopidogrel et enfin, dans la prise en compte de l’ensemble des saignements majeurs dans l’analyse en intention de traiter, sans exclure les saignements liés à la chirurgie de pontage. Enfin, le bénéfice a été homogène sur l’ensemble des critères d’évaluation, y compris celui de la mortalité totale (HR 0,78 IC 0,69-0,89 ; p < 0,001). Cet avantage a été également observé chez les répondeurs et chez ceux qui n’auraient pas été de bons répondeurs au clopidogrel selon les tests génétiques. Au total, le ticagrelor a été plus efficace que le clopidogrel, sans augmenter les saignements majeurs et en réduisant la mortalité. Il est utilisable dans tous les types de SCA, ce qui le rend compatible avec une administration en amont, c’est-à-dire dans l’ambulance, aux urgences ou en USIC. Enfin, son bénéfice est significatif dans les différentes modalités de traitement, médicamenteux ou non. D’après un symposium des laboratoires AstraZeneca