Diabète et risque vasculaire : l’actualité…

Peut-on dépister de façon plus fine le diabétique à haut risque cardiovasculaire ? D’après N. Danchin (Paris) Les diabétiques meurent, pour au moins 50 % d’entre eux, de complications cardiovasculaires ; le taux approche 100 % lorsqu’une pathologie cardiaque préexiste (AIRE, SAVE, TRACE). Le clinicien doit détecter les facteurs associés à une augmentation du risque et une ischémie existante. Mais l’ischémie est fréquemment silencieuse (IMS) chez le diabétique : après 16 ans d’évolution, elle est détectée dans 35 % des cas, surtout par scintigraphie (27 %) ou épreuve d’effort simple (7 %). Le risque d’événements cardiovasculaires graves est alors multiplié par 2,2 (22,9 % contre 9,6 % en l’absence d’IMS, qui se décompose en 3 % de décès CV, 7 % d’IDM, 4 % d’autres événements cardiaques…). C’est l’IMS associée à des atteintes macrocoronaires qui est génératrice de complications. L’un de ses prédicteurs facile d’accès est l’IMT carotidienne. Le scanner coronaire est d’un appoint précieux : Scholte et al. (Heart 2008) ont montré, chez des diabétiques asymptomatiques, l’existence d’une coronaropathie significative chez 26 % (des plaques chez 54 %, dont 41 % de plaques souples, à haut risque de rupture inopinée, 39 % de plaques calcifiées et 20 % de mixtes). La détection de l’ischémie myocardique est-elle efficace ? On le croyait, mais cette certitude est moins forte depuis l’étude DIAD, dans laquelle 1 123 patients ont été randomisés pour être dépistés ou non de manière systématique pour l’IMS. Il est apparu que les deux groupes ont eu un pronostic identique pour tous les critères de l’étude, en particulier IDM, décès cardiaque, décès de toutes causes, procédures, etc. On sait aussi (étude COURAGE) qu’un traitement médical bien conduit est aussi efficace qu’un traitement invasif sur les critères « durs ». Le paradoxe, démontré depuis longtemps, est que les IDM graves et les morts subites sont liés à des occlusions par fracture de plaques non sténosantes auparavant. Mais les antécédents comptent : l’étude DIAD montre que l’existence de défauts de perfusion aggrave le pronostic.   En pratique Il est possible d’évaluer de façon plus fine le risque cardiovasculaire et la présence d’une IMS chez le diabétique, mais le risque est, au moins partiellement, indépendant de la présence d’une IMS et la détection d’une IMS n’implique pas forcément une attitude invasive en présence d’un traitement médical optimisé (statine, bloqueurs du SRA, antiplaquettaires, etc.). En 2010, la question est de savoir s’il faut rechercher systématiquement une IMS, évaluer le risque cardiovasculaire sans se fixer sur l’IMS ou traiter les diabétiques par une approche « systémique » quel que soit leur niveau de risque. En effet, une attitude médicale comme dans HPS et CARDS permet un gain très substantiel de risque, de 22 à 54 % chez le diabétique.   Pourquoi la paroi vasculaire du diabétique est-elle altérée ? D’après B. Fève (Paris) Les mécanismes impliqués dans les effets de l’hyperglycémie sur la paroi vasculaire sont l’inflammation (NFkB), l’importance de la glycémie postprandiale et de la variabilité glycémique, se conjuguant pour augmenter le stress oxydatif. Les cibles cellulaires sont les cellules endothéliales, les macrophages et les cellules musculaires lisses. La dyslipidémie du diabétique est très athérogène : hypertriglycéridémie, élévation des acides gras libres, des LDL petites et denses, HDL bas. Enfin, l’inflammation impacte une série de cellules, et en fin de compte, la plaque. Ces trois processus interagissent et s’amplifient mutuellement, augmentant ainsi leur caractère délétère.   Prise en charge de l’hyperglycémie au décours d’un SCA D’après P. Valensi (Bondy) L’analyse des études concernant les diabétiques découverts lors d’un SCA montre qu’il faut effectuer un test de charge orale en glucose chez les coronariens sans diabète connu (ESC/EASD 2007), que les anomalies mises en évidence à la sortie sont le plus souvent confirmées ultérieurement, la prise en charge des « nouveaux » diabètes (HbA1c ≥ 6,5% ou HPO) s’impose de même que la prévention du diabète s’il existe une intolérance au glucose (et/ou HbA1c entre 5,8 % et 6,4 %) par les mesures hygiéno-diététiques. Au minimum, il faut suivre la glycémie, surtout si elle est élevée à la sortie de la phase aiguë et si l’HbA1c est > 5,8 %. Si l’hyperglycémie est un facteur de mauvais pronostic, une intervention lourde peut aussi comporter un pronostic péjoratif (ACCORD), la survenue d’hypoglycémies aggrave le pronostic et d’origine multifactorielle, relevant souvent de défaillances (rénale, respiratoire, infectieuse, etc.). Les hypoglycémies sans insuline pendant un IDM sont associées à une surmortalité hospitalière, mais c’est également vrai des hypoglycémies sans antidiabétiques oraux (ADO), donc spontanées et liées à une défaillance des systèmes régulateurs. Les recommandations l’ADA/ACC/AHA sont d’obtenir une HbA1c < 7 % si cela ne comporte pas de risques associés significatifs, mais il faut être moins exigeant dans les cas très difficiles, à risque d’hypoglycémie, et finalement préférer une stratégie personnalisée. Dans ce contexte, l’insuline glargine réduit notablement (36 % en données brutes et 26,8 % après multiples ajustements) les complications cardiovasculaires (ROLE project). L’étude ORIGIN (Outcomes Reduction with an Initial Glargine INtervention) explore le bénéfice de la normoglycémie à jeun avec de la glargine versus placebo. Les résultats sont attendus fin 2011.   En pratique Au décours d’un SCA, on peut proposer : - la metformine en l’absence d’insuffisance rénale, avec une hémodynamique stable, - des sulfamides et des glinides à courte demi-vie, - des glitazones sauf si insuffisance cardiaque, - l’acarbose, - les inhibiteurs de la DPP-4 (pas d’étude chez les coronariens), - les analogues du GLP-1 (peu étudiés chez les coronariens mais ils ont des avantages : perte de poids, bénéfices endothéliaux, sur la fonction VG, réduction tensionnelle), - surtout, l’insuline est fréquemment incontournable et permet d’éviter les associations difficiles ou incertaines. Ainsi, le SCA est souvent l’occasion de diagnostiquer et de prendre en charge le diabétique, de connaître son équilibre avant la survenue du SCA, de le recadrer avec l’aide du diabétologue, de la diététique, en visant une HbA1c ≤ 7 %, sans hypoglycémies, lesquelles doivent surtout être évitées chez les sujets fragiles, âgés, avec comorbidités, qui peuvent ne pas les ressentir, dysautonomiques, et/ou avec des taux d’HbA1c initiaux très élevés. D’après un symposium du laboratoire sanofi aventis Sous la présidence de N. Danchin (Paris) et B. Charbonnel (Nantes)