EuroPCR 2007 : des procédures interventionnelles en live

Un cours dans 4 domaines   11 000 participants La manifestation a rassemblé cardiologues, chirurgiens, infirmières, radiologues et représentants de l’industrie, venant de plus de 80 pays. Les programmes des 4 spécialités étaient complémentaires permettant ainsi d’assister aux différents cours : - interventions périphériques, - chirurgie cardiaque, - interventions cardiaques non coronariennes, - interventions coronaires.   Une prise en charge multidiscliplinaire L’objectif sous-jacent à ces 4 « cours» en un était de mettre l’accent sur la nécessité d’une prise en charge globale et optimale du patient par des équipes multidisciplinaires, sans compétition entre les différentes spécialités mais générant une synergie de compétences complémentaires.   Angioplastie périphérique On notera au niveau mondial une forte progression des traitements endovasculaires, à mettre en parallèle avec une baisse des traitements chirurgicaux, avec en particulier une croissance de 11 % du stenting des carotides (diminution de 8 % des traitements des carotides par chirurgie) et une croissance de 8,3 % sur l’axe fémoro-poplité, alors que la chirurgie du même axe diminue simultanément de 11 %. Le nombre de procédures d’angioplasties carotidiennes est en hausse, en particulier grâce au développement de nouveaux systèmes de protection et de nouveaux stents tout à fait adaptés à cette pathologie (figure 1). Cette nouvelle approche montre des résultats préliminaires excellents. Figure 1. Stent carotidien au maillage variable. On a vu également que les procédures interventionnelles peuvent dorénavant s’appliquer au traitement des anévrismes thoraco-abdominaux. Les résultats sont préliminaires mais prometteurs (figure 2). Les stents actifs rejoignent le domaine du périphérique, en particulier dans les lésions distales des membres où le taux de récidive était très élevé. L’importance de la constitution d’équipes pluridisciplinaires (chirurgiens vasculaires, radiologues interventionnels, neuroradiologues, cardiologues interventionnels et spécialistes cliniques) a été à nouveau mise en exergue. Figure 2. Le stent thoraco-abdominal. Chirurgie cardiaque De nombreux chirurgiens cardiaques avaient rejoint le cours cette année. Les discussions ont été nombreuses et vives. Des transmissions de l’hôpital Bichat d’une intervention de pontage « tout artériel » par P. Nataf ont été diffusées.. Un consensus s’est fait sur l’amélioration des résultats grâce à la chirurgie « tout artériel » ainsi que sur la chirurgie off-pump qui permet probablement de réduire le taux de morbidité. Les sessions chirurgicales sont également parvenues à la conclusion que les patients pluritronculaires présentant un diabète insulinodépendant ont une espérance de vie plus élevée avec la chirurgie qu’avec l’angioplastie. En attendant les résultats des études randomisées, l’utilisation du score Syntax (score de gravité des lésions coronaires) permet de mieux identifier les patients susceptibles de bénéficier de l’une ou l’autre technique (chirurgie ou angioplastie).   Traitement percutané des valvulopathies et des pathologies non coronariennes Le cours TVS a rejoint cette année l’EuroPCR et a présenté de nombreuses sessions sur « le retour à l’enseignement de base » (back to basics), l’imagerie, les nouvelles technologies, et une approche des perspectives cliniques futures, tout ceci avec des transmissions en direct. Le traitement percutané des valvulopathies mitrales, aortiques et pulmonaires connaît un engouement croissant. Trois procédures ont été réalisées en direct pendant le congrès. Un remplacement valvulaire pulmonaire (Great Ormond Street Hospital, Londres), deux remplacements valvulaires aortiques (Institut Jacques Cartier, Massy et Erasmus University Medical Center Rotterdam). On a pu assister également à une implantation de prothèse aortique par voie transapicale (Universität Leipzig Herzzentrum) (figure 3). Les perspectives d’avenir sont indiscutablement très prometteuses dans ce domaine puisque, jusqu’à présent, toutes ces interventions ont été réalisées chez des patients non opérables. On peut espérer que les indications s’élargiront si les bons résultats immédiats constatés actuellement se maintiennent à moyen terme. Figure 3. Différents types de prothèses aortiques. Quelques chiffres - À ce jour dans le monde, 188 prothèses pulmonaires ont été implantées ainsi que 428 valves aortiques Edwards, dont 160 en transapicale et 112 pro- thèses aortiques Corvalve. - L’expérience sur la valve mitrale est plus limitée avec néanmoins 79 procédures de clip mitrale E-valve (comparables à la procédure d’Alfieri).   Traitement des pathologies coronaires   Les recommandations de l’ESC Une grande partie du programme a porté sur la pathologie coronaire. Dès la séance d’ouverture, J.-P. Bassand a dévoilé les guidelines de l’ESC pour la prise en charge des syndromes coronaires aigus sans élévation du segment ST, et simultanément publiées dans l’European Heart Journal. Depuis l’année dernière, la Société européenne de cardiologie, et en particulier son groupe de travail 10 (Cardiologie Interventionnelle), et le cours EuroPCR sous les auspices de l’association EAPCI, présidé par W. Wijns, se sont rapprochées pour convenir que le congrès EuroPCR tenait lieu de cours de l’ESC.   La sécurité des stents actifs Si les données des métaanalyses récentes sur ces stents sont beaucoup moins inquiétantes que celles présentées par Camenzind à l’ESC 2006, nul ne veut prendre le moindre risque compromettant la sécurité des patients pour supprimer la resténose. Il est clair que les problèmes de sécurité associés à la première génération de stents actifs ont été analysés en profondeur et plus sereinement que lors du dernier congrès européen. Même si les thromboses tardives de stent sont très peu nombreuses en valeur absolue, elles ont généré une perte de confiance vis-à-vis de l’usage actuel des stents actifs, dont le pourcentage d’implantation a baissé dans les différents pays, en particulier ceux où l’adoption à quasi 100 % des stents actifs avait eu lieu. La France, qui était aux alentours de 50 %, modifie peu ses indications.   De nouveaux stents P. Serruys a déclaré que l’abolition de la prolifération néo-intimale n’était plus dorénavant l’objectif ultime et que le développement de stents plus biocompatibles et éventuellement bio-absorbables facilitant une endothélisation adéquate était attendu dans le futur immédiat : la bonne nouvelle est que ces stents arrivent sur le marché. Le stent XscienceTM : R. Virmani a montré que les nouveaux stents ont moins de polymère et des mailles plus fines qui facilitent le processus de réendothélisation chez l’animal, en particulier le XscienceTM qui est désormais commercialisé. Le stent à réservoir CostarTM, en revanche, dans le cadre des « late breaking trials », a montré de moins bons résultats qu’initialement (étude Eurostar/étude Costar 2) et son programme, sous cette forme-là, est abandonné par le fabriquant. Le stent Endeavor ResoluteTM est une évolution du stent Endeavor au zotarolimus avec un polymère complètement différent et serait plus biocompatible avec une cinétique de relargage de la drogue plus favorable à une efficacité plus grande : les résultats angiographiques à 9 mois sont excellents avec une perte tardive de 0,22 mm (identique à celle du stent au sirolimus). Le stent à l’évérolimus : deux programmes de stents entièrement biorésorbables qui ont d’ailleurs obtenu le prix de l’innovation de l’EuroPCR. Nous citerons en particulier l’Absorb Trial, avec un stent contenant de l’everolimus dans un polymère résorbable et dont les résultats à neuf mois sont corrects (perte tardive : 0,44 mm). Le stent GenousTM, une autre technologie extrêmement innovante, il s’agit d’un stent habillé sur sa face endoluminale d’anticorps capturant les cellules pro-endothéliales circulantes et permettant ainsi une endothélialisation très rapide. Plusieurs études sont en cours sur ce type de stent aux résultats très prometteurs. Nous en attendons une sécurité accrue, en particulier chez les patients à risque thrombogène élevé qui sont inclus dans l’étude Healing AMI dans la phase aiguë de l’infarctus (Swolle) ou encore chez les patients qui auraient des contre-indications au clopidogrel et à l’aspirine au long cours. C’est ainsi que P.W. Seruys a pu montrer le « stent de ses rêves » qui comprend entre autres ce type de revêtement.   Quel futur ? Des sessions sur les technologies émergentes, testées pour l’instant au stade animal, ont montré un festival de nouveautés témoignant de l’inventivité sans limites des ingénieurs et des cardiologues interventionnels. Citons un stent composé de polymère salicylique très anti-inflammatoire et complètement résorbable et d’autres techniques comme l’électro-grafting qui permettrait d’endothélialiser très rapidement les stents. La sécurité reste clairement à l’ordre du jour.   De nouvelles sessions Ces nouvelles sessions « Learning the techniques » sont destinées aux jeunes médecins. Pour la première fois, les procédures étaient réalisées en direct par un fellow, guidées par un cardiologue interventionnel senior et en interaction permanente avec l’auditoire. Ces sessions ont remporté un vif succès pour leur qualité éducative. Le cœur de l’EuroPCR est la transmission de l’expérience et du savoir. Basé sur des cas présentés en direct permettant une interactivité entre les experts et les congressistes, ce cours permet un dialogue entre les différentes disciplines et un enseignement de génération à génération des techniques mais aussi des indications sur lesquelles le médecin doit toujours s’interroger pour valider sa pratique.