Exercice physique et insuffisance cardiaque

    Exercice et morbi-mortalité Alors que plusieurs études avaient suggéré que le réentraînement est associé à une diminution de la morbi-mortalité, la publication en 2009 du plus grand essai thérapeutique réalisé sur cette thématique, HFACTION, ayant inclus 2 331 patients sur 82 centres, a fait naître un doute(1). En effet, dans cette étude, on relève une absence de significativité concernant les critères de morbi-mortalité toutes causes (-7 %) et de morbi-mortalité cardiovasculaire, seules les analyses statistiques ajustées selon l’étiologie de l’insuffisance cardiaque étant faiblement significatives. HF-ACTION : une déception relativisée Ces résultats ont de prime abord déçu les partisans de cette thérapeutique. L’analyse plus en profondeur permet toutefois de les relativiser. En effet, le gain en VO2 du groupe entraîné apparaît très faible (+ 0,6 ml/kg/min à 3 mois en moyenne), comparativement à celui habituellement constaté dans les études précédentes ainsi que dans nos centres de rééducation. Par ailleurs, l’observance de l’activité physique dans le groupe témoin a été probablement plus importante que prévue, ce qui a pu biaiser la différence entre les groupes. Enfin, il se peut que les thérapeutiques médicamenteuses de l’insuffisance cardiaque ait été plus largement prescrites chez les patient inclus, ce qui a permis d’améliorer la mortalité par rapport aux essais antérieurs qui eux, retrouvaient en moyenne une diminution d’environ 30 % de la mortalité totale. Ces premiers essais comportaient cependant des effectifs trop faibles pour assurer une puissance statistique suffisante pour le critère de mortalité. Si l’effet sur la mortalité reste discutable, l’intérêt d’une approche rééducative dans l’insuffisance cardiaque n’est cependant pas remis en question. En effet, de nombreux essais cliniques ont montré une amélioration de la qualité de vie et des capacités fonctionnelles à l’exercice, ainsi qu’une réduction de la dyspnée. Les cibles d’action principales de l’activité physique sont multiples (figure). Figure. Bénéfices de l’activité physique sur l’insuffisance cardiaque. D’autres analyses ont été réalisées à partir de l’étude HFACTION. Sur les analyses échographiques, il a ainsi été montré que la fonction diastolique est un paramètre plus pertinent dans l’estimation des capacités d’exercice que la fonction systolique. Néanmoins, les paramètres cardiaques sont moins bien corrélés que les paramètres musculaires au pic de VO2. Typologie du réentraînement à l’effort Les modalités pratiques de la réalisation du réentraînement à l’effort sont également remises en question puisqu’il a été mis en évidence récemment une supériorité des bénéfices cardiovasculaires de l’exercice intermittent par rapport à l’exercice continu(2), qui correspond au mode d’exercice le plus répandu dans les centres de réadaptation cardiaque. Les résultats montrent un gain de VO2 plus important sans risque rythmique supplémentaire. Cette étude montre également des effets de l’exercice intermittent sur la dysfonction endothéliale, le remodelage cardiaque et la qualité de vie, que n’apporte pas l’exercice continu. Il ne faut cependant pas opposer ces deux modes d’entraînement qui sont tout à fait complémentaires, l’un privilégiant probablement le gain en puissance (exercice intermittent), l’autre en endurance (exercice continu). D’autres études sont nécessaires pour mieux préciser les indications de chaque mode d’entraînement. Thérapeutiques physiques adjuvantes Des techniques adjuvantes au réentraînement à l’effort sont recommandées afin de potentialiser son efficacité. En effet, l’insuffisance cardiaque est à l’origine d’une véritable myopathie expliquant en grande partie la limitation aux efforts. Ainsi, les techniques physiques ciblées sur le muscle strié squelettique ont montré une efficacité parfois comparable au réentraînement continu aérobie. Ces techniques font appel à du renforcement musculaire actif ou passif via une électromyostimulation à basse fréquence si les patients sont trop dyspnéiques. Ces techniques adjuvantes permettent parfois de passer un cap (comme lors d’épisodes d’alitement) autorisant ensuite la réalisation d’un entraînement à l’effort plus conventionnel. Le renforcement des muscles respiratoires a montré son intérêt dans l’insuffisance cardiaque, en particulier en cas de pathologie respiratoire associée (BPCO). L’utilisation d’outils comme les spiromètres incitatifs permettent de le mettre en oeuvre. À l’effort, la maîtrise de l’hyperventilation fait partie des objectifs rééducatifs. Enfin, la réalisation de techniques gymniques avec relaxation (Taï chi, Yoga, Qui Gong) a montré une efficacité et est également indiquée de manière générale. Activité physique adaptée et observance L’objectif de toute prise en charge rééducative est la pérennisation des acquis en matière d’activité physique au-delà des séjours en centre de rééducation. Cela nécessite de définir des objectifs pour les patients en matière d’activité physique, qui doivent être adaptés à leur maladie. Les recommandations en la matière sont la réalisation d’un minimum de 30 minutes d’activité physique modérée 5 jours sur 7. Cela pose le problème de la surveillance de ce paramètre subjectif qu’est l’activité physique. Une approche pragmatique consiste à combiner des évaluations directes de l’activité physique (questionnaire d’activité physique, podomètre, accéléromètre) à des évaluations indirectes en mesurant ses conséquences, comme l’aptitude aérobie (test de marche 6’, pic de VO2, puissance maximale aérobie). Cette approche permet de s’assurer de la suffisance du niveau d’activité physique des sujets revus à distance de leur programme de rééducation cardiaque. Les sujets dépistés comme non observants pourront alors bénéficier d’une prise en charge adaptée. L’approche motivationnelle prend toute sa place en matière d’activité physique et la prise en charge doit s’appuyer sur plusieurs moyens afin d’optimiser l’observance : club de phase 3, suivis téléphoniques, intervention à domicile. L’utilisation d’outils comme les podomètres ou les accéléromètres peut permettre de mieux formaliser les objectifs pour les patients. Le développement de l’e-santé devrait participer à l’amélioration de l’observance, grâce à un suivi rapproché de l’activité physique mesurée par ces outils. Réentraînement à l’effort après resynchronisation cardiaque Une étude récente a montré que la réalisation d’un programme de réhabilitation cardiaque après CRT est plus efficace que la CRT seule, soulignant toute la complémentarité des approches thérapeutiques dans l’insuffisance cardiaque(3). L’exercice physique présente un intérêt capital dans le traitement de l’insuffisance cardiaque mais sa mise en oeuvre est encore trop peu réalisée, ce qui constitue une des limites principales de cette thérapeutique. Une plus grande information des patients ainsi que des médecins devrait permettre d’atteindre ces objectifs. Ce réentraînement à l’effort ne doit pas être isolé mais s’inscrire dans un programme d’éducation thérapeutique.