Fibrillation atriale : il est temps de reconsidérer la prise en charge

La dronedarone : nouvel antiarythmique riche d’un programme d’études incluant plus de 7 000 patients   Les études EURIDIS et ADONIS étaient des études pivot de phase III conçues pour évaluer l’efficacité de la dronedarone (400 mg, 2 fois/j) dans le maintien du rythme sinusal chez des patients avec une FA paroxystique ou persistante, après cardioversion. L’essai EURIDIS a été conduit en Europe, et ADONIS essentiellement outre-Atlantique.   Les patients (n = 1 237) étaient en rythme sinusal avec au moins un épisode documenté de FA dans les 3 mois précédents. Dans les deux études, le temps médian de récidive d’arythmie (critère primaire) était significativement plus long sous dronedarone que sous placebo. Moins de patients ont ressenti des récidives de FA ou de flutter atrial dans le groupe dronedarone, qui, par ailleurs, avait réduit significativement la FC lors de la récidive d’arythmie (critère secondaire).   Une analyse post-hoc des essais combinés a aussi montré que la dronedarone réduisait de 27 % le critère combiné « hospitalisation-décès » : 22,8 % contre 39 % (p = 0,01).   Aucune torsade de pointes n’a été observée à un an. L’incidence des effets adverses n’était pas significativement augmentée dans les bras traitement. L’étude DIONYSOS, enfin, était une étude à court terme évaluant l’efficacité et la sécurité d’emploi de la dronedarone (400 mg, 2 fois/j) versus amiodarone (600 mg pendant 28 j, puis 200 mg/j) chez 64 patients en FA persistante éligibles pour une cardioversion électrique. Le critère primaire d’évaluation était un critère combiné de récidive de FA documentée et d’interruption prématurée du médicament pour intolérance ou manque d’efficacité. Des critères de sécurité préspécifiés avaient été inclus.   La dronedarone a montré une diminution des effets indésirables par rapport à l’amiodarone (83 versus 107, p = 0,12), mais plus d’évènement du critère primaire composite. Si les troubles digestifs étaient exclus, il y avait une diminution significative de 39 % des effets adverses en faveur de la dronedarone (61 versus 99, p = 0,0021).   L’étude ERATO, en double aveugle, randomisée contre placebo, conduite chez 174 adultes avec une FA symptomatique permanente a montré que la dronedarone réduisait la FC moyenne dès 24 h : réduction de 11,7 bpm (p < 0,0001), maintenue pendant les 6 mois de l’étude. La dronedarone a également réduit la FC maximale lors de l’effort (24,5 bpm, p < 0,0001), sans altérer la capacité d’effort des patients.   L’incidence des effets adverses n’était pas statistiquement différente. Une augmentation légère de la créatininémie peut être expliquée par une inhibition compétitive au niveau rénal de l’excrétion de la créatinine par la dronédarone sans atteinte de la filtration glomérulaire.   L’étude ANDROMEDA avait pour but d’évaluer le bénéfice de la dronédarone chez les patients avec une insuffisance cardiaque sévère. Ces patients n’étaient pas sélectionnés sur la base d’un antécédant de FA. L’étude a été interrompue prématurément en raison d’une augmentation du nombre de décès dans le bras dronedarone (25 vs 12 patients, p = 0,03). Les populations de patients enrôlés dans ANDROMEDA et ATHENA étaient significativement différentes. Les patients inclus dans ANDROMEDA avaient une insuffisance cardiaque sévère récemment décompensée (classes NYHA III ou IV dans le mois précédent), et seulement un tiers avaient un antécédent de FA alors que dans ATHENA tous les patients avaient un antécédent de FA et 71 % des patients n’étaient pas insuffisants cardiaques, 25 % étaient en classes NYHA I-II, et seulement 4 % en classe III (les patients insuffisant cardiauqe de classe NYHA IV était exclus).   L’étude pivot ATHENA a été la plus grande étude jamais conduite avec un antiarythmique chez les patients en FA ou flutter atrial, avec 4 628 patients et un suivi de 30 mois. Dans cet essai, la dronedarone, en plus du traitement standard, a réduit significativement les hospitalisations et les décès CV (critère primaire) de 24 % par rapport au placebo. Cette réduction était généralement retrouvée dans les différents sous-groupes. D’après un symposium des laboratoires sanofi aventis, avec la participation de J.S. Alpert (États-Unis), N. Marrouche (États-Unis), P.G. Steg (France), P. Dorian (Canada) et E. Aliot (France) Sous la présidence de S.H. Hohnloser (Allemagne) et T. Meinertz (Allemagne)