Stent actif ResoluteTM : perspectives cliniques

Conception du stent ResoluteTM Le stent Resolute™ diffère du stent Endeavor™ (Medtronic), également à élution de zotarolimus, par l’utilisation d’un nouveau revêtement polymérique le BioLinx®, qui facilite la libération contrôlée de la drogue anti-proliférative, le zotarolimus. Ce polymère va permettre la libération prolongée du zotarolimus afin de maîtriser plus efficacement la prolifération musculaire lisse et l’hyperplasie néo-intimale chez des patients stentés sur des lésions coronaires complexes associées à des pathologies à haut risque de resténose telles que le diabète. Le polymère BioLinx® est un polymère non biodégradable constitué de trois co-polymères qui vont combiner des propriétés hydrophiles en surface pour la biocompatibilité et hydrophobes dans la partie interne pour prolonger l’élution. Le polymère C10 permet de contrôler plus finement la libération du principe actif, en assurant la biocompatibilité avec l’endothélium vasculaire afin de réduire le risque de survenue de la désormais classique réaction inflammatoire tardive observée avec les stents actifs de première génération. La fonction du polyvinylpyrrolidone est d’accroître la dose initiale de zotarolimus suivie d’une élution plus lente et contrôlée(1) sur environ 180 jours.   Les dernières études cliniques Des séries d’études cliniques ont été réalisées ou sont en cours pour étudier la sécurité et l’efficacité du stent Resolute™ chez plus de 5 000 patients atteints de maladie coronarienne avec des caractéristiques cliniques et lésionnelles variées(2-6).   Resolute First in Man Le premier essai RESOLUTE réalisé chez l’homme, qui a inclus prospectivement 139 patients avec des lésions coronaires de novo, a retrouvé une faible perte de lumière tardive intra-stent à 9 mois (0,22 mm +/- 0,27 mm) corrélée avec un faible taux de revascularisation de la lésion cible (TLR) de 0,8 % à 1 an, sans thrombose de stent certaine ou probable à 1 an selon les définitions de la très officielle Academic Research Consortium (ARC). Ces premiers résultats encourageants ont été confirmés après un suivi de 4 ans avec un taux de TLR cumulatif de 2,3 % et aucune thrombose de stent(3).   Étude resolute International Il s’agit d’une étude non randomisée portant sur 2 349 patients inclus dans 88 sites à travers le monde. Ses résultats à un an ont été rapportés au congrès TCT 2010 retrouvant un taux de 4,1 % d’un critère composite associant décès cardiaque et infarctus du myocarde sur le vaisseau implanté et un faible taux de thromboses de stent certaines ou probables (définitions ARC) de 0,87 %.   Étude resolute All Comers L’essai randomisé RESOLUTE All Comers (Resolute™ vs Xience™ V) a inclus 2 292 patients avec des critères d’exclusion limités. Ils présentaient au moins une lésion coronaire supérieure à 50 % étayable par un stent de 2,25 à 4,0 mm de diamètre. Le critère d’évaluation principal à 12 mois concernait l’échec de revascularisation de la lésion cible (TLF) et s’élevait à 8,2 % pour le stent Resolute™ contre 8,3 % pour le stent Xience™ V, confirmant la non-infériorité du stent Resolute™ par rapport au Xience™ V(4). Ces résultats sont corroborés par le suivi à 2 ans (figure 1)(5) présenté au congrès de l’ACC 2011. Le taux de thromboses certaines ou probables (définitions ARC) à 12 mois était respectivement de 1,6 % pour Resolute™ et 0,7 % pour Xience™ V (p = 0,05). Cependant sans traduction clinique : pas de différence significative concernant les décès d’origine cardiaque (1,3 % pour Resolute™ vs 1,7 % pour Xience™ V) ou le taux d’infarctus dans le territoire du vaisseau cible stenté (4,2 % pour Resolute™ vs 4,1 % pour Xience™ V). À 2 ans, aucune différence significative n’était notée concernant les thromboses de stent certaines et probables selon les critères de l’ARC (1,9 % pour Resolute™ vs 1,0 % pour Xience™ V ; p = 0,077). Le taux de thromboses très tardives entre 1 et 2 ans était identique pour les deux stents actifs (0,3 %). La cohorte de 764 patients (67,0 %) traités avec le stent Resolute™ et celle des 756 patients (65,6 %) traités avec le stent Xience™ V étaient considérées à haut risque, c’est-à-dire avec au moins une des caractéristiques suivantes : concentration sérique de la créatinine ≥ 140 pmol/L, fraction d’éjection ventriculaire gauche < 30 %, infarctus aigu du myocarde < 72 h, plus d’une lésion par vaisseau, plus de deux vaisseaux traités, longueur de la lésion > 27 mm, lésion de bifurcation ou de pontage, resténose intra-stent, tronc commun coronaire gauche non protégé, présence d’un thrombus endoluminal ou enfin occlusion complète du vaisseau. Les stents Resolute™ et Xience™ V ont enregistré les mêmes résultats au terme de 2 ans chez ces patients complexes (figure 2). Figure 1. TLF de 11,2 % pour Resolute et 10,7 % pour Xience V à 2 ans dans RESOLUTE All Comers Figure 2. Résultats à 2 ans chez les patients complexes dans Resolute All Comers Étude resolute us Cette étude prospective et observationnelle menée aux États-Unis a évalué l’efficacité du stent Resolute™ chez 1 402 patients avec des lésions coronaires natives accessibles à un traitement par stent (diamètre de 2,25 à 4,0 mm) sur un ou deux vaisseaux(6). Le critère principal était l’échec de revascularisation de la lésion cible (TLF) à 12 mois chez des patients stentés sur une seule lésion (n = 1 001) comparés aux patients historiquement traités avec le stent Endeavor™. Le taux de TLF à 12 mois était de 3,7 % pour les patients traités avec le stent Resolute™ et 6,5 % pour les patients du groupe témoin historique traité avec le stent Endeavor™ (non-infériorité, p < 0,001). Les résultats cliniques à 12 mois pour l’ensemble de la cohorte principale de 1 402 patients montraient des taux de 4,7 % de TLF, 0,7 % de décès cardiaques, 1,4 % d’infarctus du myocarde et 2,8 % de TLR. Le taux de thromboses de stent certaines ou probables (définitions ARC) était très bas à 0,1 % concernant deux patients stentés (2/1 376) sur des petits vaisseaux. L’analyse portant sur une cohorte angiographique de 153 lésions retrouvait une perte moyenne tardive intra-stent de 0,30 ± 0,54 mm à 8 mois.   Conclusion   Ainsi, les données de ces trois grands essais cliniques RESOLUTE confirment les résultats prometteurs enregistrés dans l’étude First In Man et suggèrent que le stent actif nouvelle génération Resolute™, utilisant le revêtement polymère BioLinx® avec un profil d’élution en deux phases du zotarolimus, est associé à d’excellents résultats cliniques, y compris chez des patients complexes. Avec en particulier un taux de thromboses de stent étonnamment bas dans l’essai RESOLUTE US (0,1 %) dans une large population de patients complexes contrastant avec celui noté dans RESOLUTE All Comers ayant enregistré quelques thromboses très précoces mais non retrouvées au long cours en comparaison avec le stent Xience™ V. Cette variabilité relative des taux de thromboses du stent pourrait être aussi liée à des pathologies cliniques instables ainsi qu’à la qualité des traitements anti-thrombotiques et des techniques procédurales mises en œuvre par les opérateurs (figure 3). Par ailleurs, le suivi à deux ans de l’essai RESOLUTE All Comers montre une même efficacité et sécurité pour les deux stents actifs Resolute™ et Xience™ V, avec la confirmation d’un taux très bas de resténose clinique apporté par l’étude RESOLUTE US.   Figure 3. Taux de thromboses du stent Resolute™