Pathologie de la surrénale - Hyperaldostéronisme primaire

Chez quels hypertendus doit-on rechercher un hyperaldostéronisme primaire ?   Une hypokaliémie d’origine rénale L’hypokaliémie, bien qu’inconstante, est souvent le premier signe d’appel. Pour que le dosage soit interprétable, l’ionogramme doit être prélevé chez un patient en régime normosodé, la technique de recueil sanguin doit obéir à certaines règles (sans garrot, sans contraction musculaire, avec une ponction veineuse directe) et le dosage doit se faire rapidement pour éviter l’hémolyse. On parle d’hypokaliémie à partir d’un chiffre de kaliémie de 3,6 mmol/l ou de 3,9 mmol/l chez un patient traité par IEC ou par un antagoniste des récepteurs à l’angiotensine (ARA II). La deuxième étape chez un patient hypertendu et hypokaliémique est de prouver la perte rénale du potassium : une kaliurèse des 24 heures couplée à la créatinurie des 24 heures (pour s’assurer du recueil de la totalité des urines des 24 heures) est alors prescrite. L’hypokamie est d’origine rénale quand la kaliurèse des 24 heures est > 20 à 30 mmol.   Une HTA résistante ou brutale Une HTA résistante à une trithérapie antihypertensive comportant un diurétique doit également évoquer le diagnostic. En outre, la survenue brutale d’une HTA sévère est d’autant plus évocatrice d’un hyperaldostéronisme primaire que le patient est jeune et de sexe féminin. Dans ces trois cas de figure, il devient alors tout à fait licite d’envisager, chez l’hypertendu, une exploration du système rénine-aldostérone.   Exploration du système rénine-aldostérone La rénine et l’aldostérone doivent encore, pour être interprétables, être dosées dans des conditions techniques très rigoureuses. Tous les diurétiques épargneurs de potassium sont stoppés au minimum 6 semaines, les bêtabloqueurs, IEC, ARA II et diurétiques (autres) 2 semaines avant les prélèvements, le contrôle de l’équilibre tensionnel étant assuré à l’aide des seuls anticalciques et alpha-bloqueurs. L’exploration du système rénine-aldostérone ne se conçoit que chez un patient soumis à un régime normosodé et chez lequel une éventuelle hypokaliémie a été corrigée (natriurèse comprise entre 100 et 200 mmol/24 h et kaliurèse > 40 mmol/24 h). Pour éviter toute stimulation du système rénine-aldostérone, le prélèvement sera réalisé après un repos de quelques heures en position couchée et préférentiellement le matin (rythme circadien avec pic de sécrétion matinal de l’aldostérone). Si la rénine est basse ou effondrée et l’aldostérone augmentée, le diagnostic d’hyperaldostéronisme primaire est très probable (il faut alors calculer le rapport aldostérone/ rénine dont le seuil, au-delà duquel le diagnostic d’hyperaldostéronisme est certain, varie en fonction des unités de mesure et donc du laboratoire, en général 23 quand les dosages sont exprimés en ng ou pg/ml). Si la rénine et l’aldostérone sont augmentées, le diagnostic est alors celui d’hyperaldostéronisme secondaire qui peut être expliqué par une déplétion sodée, un traitement diurétique, une HTA réno-vasculaire… Une rénine élevée avec aldostérone basse correspond au profil du patient soumis à un traitement par IEC ou ARA II qui n’aurait pas été stoppé avant les dosages.   Rechercher la cause Le diagnostic d’hyperaldostéronisme fait, se pose la question de l’origine de l’hypersécrétion d’aldostérone : adénome surrénalien ou hyperplasie des surrénales. Le scanner avec injection montre, en cas d’adénome, un nodule unilatéral hypodense et, en cas d’hyperplasie, des anomalies diffuses des deux surrénales globuleuses. La sensibilité du scanner dans le diagnostic d’adénome est de l’ordre de 80 % et sa spécificité de l’ordre de 60 %. Quand le diagnostic ne peut, au terme de ces investigations, être posé avec certitude, on a recours à des examens plus sophistiqués qui ne seront pas ici détaillés. Traiter la cause   Le traitement de l’adénome repose sur son exérèse par voie laparoscopique. L’exérèse est suivie d’une très franche amélioration du contrôle tensionnel dans près de 100 % des cas, voire même d’une normalisation tensionnelle totale chez certains patients. Le traitement de l’hyperplasie bilatérale des surrénales repose sur la prescription de spironolactone aux doses de 50 à 100 mg.