L'atteinte coronaire de la polyarthrite rhumatoïde

Les marqueurs de l’inflammation, la CRP d’abord, puis le TNF-a, les interleukines, etc., contribuent, au même titre que les paramètres métaboliques, à définir le risque évolutif de la maladie coronaire, sur le court terme (syndrome coronaire aigu) comme sur les longues durées d’observations. Il est donc logique, pour le cardiologue, de s’interroger sur le risque athérogène coronaire des maladies inflammatoires chroniques dont la polyarthrite rhumatoïde représente un modèle presque parfait.   Une maladie au pronostic sévère Les rhumatologues ont constaté depuis de nombreuses années, qu’il existe une surmortalité importante des patients porteurs d’une polyarthrite rhumatoïde et non directement liée aux conséquences des destructions articulaires, par rapport à une population générale de référence. Les effets indésirables des médicaments anti-inflammatoires administrés au long cours, les atteintes viscérales connues de la polyarthrite (par exemple : pulmonaires) expliquent une partie de cette surmortalité « extra-articulaire ». Mais l’essentiel semble lié à une surmortalité cardiovasculaire et notamment coronaire avec, en moyenne, un risque de survenue d’infarctus du myocarde pendant une période d’observation donnée, au moins double de celui d’une population de référence. Bien entendu, les patients porteurs d’une polyarthrite rhumatoïde restent soumis aux facteurs de risque traditionnels de l’athérome. L’existence, chez ces patients, d’une maladie coronaire répond donc à la conjonction de l’effet athérogène spécifique aux rhumatismes inflammatoires chroniques et du poids des facteurs de risque traditionnels. Polyarthrite rhumatoïde (PR) et maladie coronaire. Un surrisque coronaire La comparaison d’une cohorte de patients porteurs d’une polyarthrite à celle d’une cohorte de la population générale, permet de mesurer le poids spécifique de l’existence ou non d’une polyarthrite rhumatoïde par rapport à celui des autres facteurs de risque. L’appartenance au groupe « polyarthrite rhumatoïde » est associée à une augmentation du risque de survenue d’un événement coronaire d’un facteur 3,17 (IC : 1,33-6,36) alors que par exemple, le surrisque lié au diabète était de 2,28 (IC : 1,65-2,12), celui de l’âge de 2,15 par tranche de 10 ans et dans cette population (entre 25 et 65 ans) celui de l’appartenance au sexe masculin de 1,99. Cette étude montre donc que, tout du moins chez des sujets relativement jeunes (< 65 ans), l’existence de la polyarthrite rhumatoïde représente, de facto, le principal facteur de risque coronaire. Enfin, quelques études semblent établir que le surrisque coronaire est d’autant plus important que la polyarthrite évolue dans le temps que ce risque est d’autant plus important que les phénomènes inflammatoires sont actifs et mal contrôlés par le traitement. Indirectement, ce constat suggère qu’un traitement médical « agressif » de l’inflammation devrait contribuer à réduire la surmortalité coronaire. La démonstration directe de cette affirmation, en essai contrôlé, n’est guère réaliste, la constitution d’un groupe placebo qui ne recevrait pas, lors d’une polyarthrite symptomatique, de traitement de l’inflammation, serait inenvisageable.   En pratique   L’existence d’une polyarthrite rhumatoïde représente un facteur de risque coronaire majeur amenant donc à prendre très au sérieux toute symptomatologie suspecte. Cela est d’autant plus important qu’il s’agit d’une population féminine souvent relativement jeune chez laquelle on ne pense pas, de première intention, à la maladie coronaire ; par ailleurs, l’existence d’une pathologie rhumatismale active peut inciter à attribuer à tort, des douleurs thoraciques scapulaires ou brachiales à une origine rhumatismale alors qu’il s’agit, en fait, d’irradiations coronaires. N’oublions pas que l’existence d’une polyarthrite rhumatoïde représente un surrisque coronaire supérieur à celui du diabète. Il convient, pour le rhumatologue, d’être particulièrement actif dans le contrôle de l’inflammation chez les patients porteurs d’une polyarthrite rhumatoïde et présentant d’autres facteurs de risque coronaires. Pour le cardiologue, les seuils d’intervention doivent être particulièrement exigeants, notamment en matière glycémique, lipidique et tensionnelle s’il existe une polyarthrite rhumatoïde associée.