L'insuffisance cardiaque d'une complication majeure du diabète de type 2

Épidémiologie   Prévalence : deux messages essentiels Le diabète est fréquent chez les sujets avec insuffisance cardiaque : 20 à 25 % des patients inclus dans les essais cliniques ou les registres sur l’insuffisance cardiaque sont définis comme diabétiques ; dans les études les plus récentes, la fréquence du diabète est en augmentation : 42 % dans l’étude COMPANION. Les diabétiques sont à risque d’insuffisance cardiaque. À l’inverse, l’incidence de l’insuffisance cardiaque augmente avec le taux d’HbA1c (étude UKPDS) et cela, de façon considérable, atteignant le chiffre de 11,7 % des patients quand l’HbA1c > 10 %. La prévalence de l’insuffisance cardiaque est estimée à 11,4 % en cas de diabète versus 4,5 % en son absence, et le nombre de nouveaux cas (incidence) est de 7,7 % en cas de diabète comparativement à 3,4 % en son absence. Ce surrisque augmente avec l’âge. Facteurs favorisant l’insuffisance cardiaque • L’âge • La durée du diabète • Le recours à l’insuline • L’étiologie ischémique • L’existence d’une insuffisance rénale Moins le diabète est équilibré, plus le risque d’insuffisance cardiaque est grand et on estime que chaque augmentation de 1 % de l’HbA1c se traduit par une majoration du risque d’insuffisance cardiaque de 8 %. L’insuffisance cardiaque dans le diabète. Physiopathologie   Une atteinte multifactorielle L’insuffisance cardiaque du diabétique est multifactorielle, le diabète favorise la microangiopathie, la fibrose et les anomalies mitochondriales au niveau du myocarde, complications qui conduisant à la cardiomyopathie diabétique. La dysfonction endothéliale et les désordres de l’hémostase associés au diabète font également le lit de la maladie coronaire et la fréquence des comorbidités, en premier lieu l’HTA, concourent à l’insuffisance cardiaque (figure).   L’insulinorésistance Au cours de l’insuffisance cardiaque, il existe un état d’insulinorésistance qui a été notamment confirmé dans les cardiomyopathies dilatées non ischémiques. Plusieurs mécanismes ont été évoqués : - modifications du collagène se traduisant par une augmentation de la rigidité myocardique ; - rôle de l’insuline agissant comme facteur de croissance myocardique et hyperinsulinémie favorisant la rétention sodée ; - activation du système sympathique et augmentation de la réponse préssive à l’angiotensine II.   Pronostic   L’association insuffisance cardiaque/diabète : un couple délétère Plusieurs études ont montré que l’association diabète et insuffisance cardiaque s’accompagne d’une aggravation du pronostic. Dans SOLVD, les patients ayant à la fois un diabète et une cardiomyopathie ischémique ont une surmortalité accrue d’un tiers par rapport à ceux qui n’ont pas de diabète. Mais selon ce travail, les diabétiques sans cardiopathie ischémique n’ont pas de surmortalité. Un travail récent de P. de Groote (EHJ 2004) apporte des conclusions comparables : l’association diabète et cardiopathie ischémique se traduit pas un surrisque de 50 %. M. Komajda a souligné que si la grande majorité des études confirme pas ces données, un travail publié dans l’American Journal of Medicine en 2006 va étonnamment à contresens des données précédentes : l’existence d’une cardiopathie ischémique n’entraîne pas de surrisque (risque relatif de 1,11 en cas de cardiopathie ischémique, comparativement à 1,79 en son absence dans une population diabétique). Ce surrisque pronostique concerne-t-il tous les diabétiques ? Si dans l’étude VALIANT, les nouveaux cas de diabète ont un risque identique à ceux ayant déjà un diabète avéré, selon d’autres essais, le risque le plus élevé est noté chez les patients diabétiques déjà connus, alors que ce risque est intermédiaire chez les patients nouvellement étiquetés diabétiques (RR = 50 %) par rapport à la population des non-diabétiques.   Traitements Bien évidemment, le traitement est double : celui du diabète et celui de l’insuffisance cardiaque.   Diabète Dans UKPDS, chaque diminution de 1 % de l’HbA1c se traduit par une diminution de 16 % des nouveaux cas d’insuffisance cardiaque. Si la metformine semblait classiquement contre-indiquée dans l’insuffisance cardiaque en raison du risque d’acidose lactique, une étude d’Eurich (Diabetes Care 2005) indique un bénéfice chez les patients traités par metformine seule ou en association avec les sulfonylurées.   Les glitazones Leur AMM contre-indique leur utilisation dans l’insuffisance cardiaque et expose à un risque de rétention hydrosodée. Un travail de la Mayo Clinic a comparé un groupe de 111 diabétiques traités par glitazones à un groupe témoin sans glitazone : 19 patients traités par glitazones (17 %) développent une rétention hydrosodée. Dans l’étude PRO-ACTIVE, les taux d’insuffisance cardiaque et d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque sont respectivement de 11 et 6 %, comparativement à 8 et 4 % chez les patients du groupe témoin, mais sans surcroît de mortalité (1% dans les deux groupes). La survie des patients sous glitazone se révèle supérieure à celle de ceux qui ne reçoivent pas d’insulinosensibilisateur (Masoudi, Circulation 2005).   L’insuffisance cardiaque Les recommandations, publiées dans les Archives des Maladies du Cœur en 2004, soulignent qu’il n’y a pas de spécificité démontrée dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque chez le diabétique. IEC Dans l’étude TRACE, la mortalité cumulée toutes causes ou le taux de progression vers l’insuffisance cardiaque sont améliorés par le trandolapril comparativement au groupe témoin. Dans CONSENSUS, SAVE, SMILE et SOLVD, les IEC sont aussi efficaces que les patients soient diabétiques ou non. Bêtabloquants Après infarctus, on constate une mortalité plus élevée en l’absence de traitement bêtabloquant. On doit donc prescrire des bêtabloquants aux patients diabétiques. Dans les études CIBIS II, MERIT-HF et COPERNICUS, les bêtabloquants apparaissent aussi efficaces, qu’il existe ou non un diabète. ARAII L’analyse des sous-groupes dans l’étude CHARM-OVERALL permet d’observer que l’amplitude du bénéfice du candésartan est la même, qu’il existe ou non un diabète. Antagonistes de l’aldostérone Dans l’étude EPHESUS, un tiers des patients étaient diabétiques. Les résultats globaux sont en faveur de l’éplérénone sur les deux critères principaux de l’étude : - mortalité toutes causes, - mortalité CV ou première hospitalisation pour événement CV (IC, Récidive d’IDM, AVC ou trouble du rythme ventriculaire). Ils montrent également que l’existence ou non d’un diabète ne modifie pas le bénéfice apporté par l’éplérénone.   Prévention de l’insuffisance cardiaque Y aurait-il un traitement antihypertenseur plus protecteur vis-à-vis du risque d’insuffisance cardiaque ? Dans l’étude Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration, les différents médicaments antihypertenseurs ne se distinguent pas les uns des autres, sauf les sartans qui semblent mieux prévenir la survenue d’une insuffisance cardiaque. Dans l’essai RENAAL, qui concerne une population particulière des diabétiques avec néphropathie, le losartan diminue de 32 % le risque d’insuffisance cardiaque.