La domination des techniques interventionnelles

Prévention de la complication embolique de la fibrillation atriale   ACTIVE W Quelques mots s’imposent concernant la prévention de la complication embolique (accident vasculaire cérébral) de la fibrillation atriale. Un premier résultat de l’essai randomisé ACTIVE-W (the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events) a été présenté par S.-J. Connolly (Hamilton, Canada) lors de la classique session des grandes études (ou late-breaking trials). Cet essai compare l’efficacité de l’association clopidogrel 75 mg/j + d’aspirine 75 à 100 mg/j à celle d’un traitement anticoagulant (warfarine avec un INR entre 2 et 3) sur le risque de complications emboliques (AVC, décès vasculaire, IDM et embolies systémiques). Cet essai de non-infériorité qui a inclus 6 706 patients à haut risque embolique et a été interrompu prématurément en raison d’un excès de 47 % du risque de survenue d’événements emboliques dans le bras associant les deux antiagrégants plaquettaires alors que le nombre d’accidents hémorragiques était similaire dans les deux groupes (figures 1et 2). Figure 1. AVC, embolies périphériques, IDM ou décès d’origine cardiovasculaire dans ACTIVE W. Figure 2. Événements emboliques ou hémorragiques selon l’INR dans ACTIVE W. Lorsque l’INR était bien contrôlé, le bénéfice des AVK était encore plus important alors que lorsqu’il était inférieur à l’objectif thérapeutique, 35 % des patients n’étaient pas mieux protégés que par l’association clopidogrel + aspirine. Enfin, lorsque ce traitement était débuté lors de l’entrée dans l’étude, la différence entre les deux groupes était moins significative. Notons cependant que 78 % des patients étaient sous AVK avant d’être inclus dans l’étude. Ces résultats viennent donc confirmer la supériorité du traitement par AVK dans la prévention des complications emboliques de la FA chez les patients à haut risque comparativement au traitement antiagrégant plaquettaire ainsi que l’importance d’un bon contrôle du taux d’INR. L’association clopidogrel + aspirine ne peut donc pas se substituer aux AVK, ce qui aurait pu être tentant en particulier chez des patients en FA ayant bénéficié de l’implantation d’un stent endocoronaire. L’étude ACTIVE-W fait partie d’un programme comportant deux autres études : - ACTIVE-A dont l’objectif est d’évaluer l’intérêt de l’association clopidogrel + aspirine par rapport à l’aspirine seule en l’absence d’indication formelle des AVK chez des patients ayant une FA ; - ACTIVE-I qui évalue dans les populations des deux études précédentes, l’effet de l’irbesartan (antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II) contre placebo dans la FA.   ACUTE II Les résultats préliminaires d’une autre étude américaine ont été présentés lors d’une session de communications orales : l’étude ACUTE II (Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography study), présentée par A.L. Klein de la Cleveland Clinic Foundation (Cleveland, OH). L’objectif de cette étude était d’évaluer l’efficacité d’une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) par voie sous-cutanée (enoxaparine 1 mg/kg 2/j) à une héparine non fractionnée (HNF) avec un TCA entre 1,5 et 2,5 témoin en cas de cardioversion immédiate, 24 h après vérification de l’absence de thrombus atrial à l’échographie transœsophagienne. La population de l’étude comportait 155 patients, 76 ayant reçu l’HBPM et 79 l’HNF. L’âge moyen était de 64 ans et la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) de 47 %. Aucune différence significative n’a été notée concernant les complications entre les deux groupes. La durée des hospitalisations des patients sous HBPM a été plus courte (3 jours) comparativement aux patients sous HNF (4 jours, p < 0,0001) et leur FA a été réduite plus fréquemment (76 versus 57 %, p = 0,013). Cette étude vient donc apporter une des premières preuves en faveur de l’efficacité des HBPM dans la fibrillation atriale avec un moindre coût par rapport à l’HNF.   Ablation de la fibrillation atriale L’ablation dans la fibrillation atriale continue son développement et les preuves de son efficacité sont grandissantes comme le montrent les résultats de l’étude PABA CHF (Pulmonary Vein Antrum Isolation vs. AV Node Ablation with Bi-Ventricular Pacing for treatment of Atrial Fibrillation in Patients with Congestive Heart Failure), présentés par M. Kahn (Cleveland Clinic, Cleveland, OH). Cette étude multicentrique (incluant l’équipe de Bordeaux) prospective et randomisée avait pour objectif de comparer l’efficacité de l’isolation des veines pulmonaires (VP) associée à des lésions linéaires dans l’oreillette gauche (OG) à celle de l’ablation de la jonction auriculo-ventriculaire (NAV) associée à l’implantation d’un stimulateur cardiaque biventriculaire (BIV) chez les patients ayant une FA persistante ou paroxystique symptomatique réfractaire au traitement antiarythmique, une FEVG inférieure ou égale à 40 % et une classe NYHA I à III . Les patients ont été suivis 6 mois. En cas de récidive de la FA dans les 2 mois suivants la première procédure d’ablation, une seconde procédure était tentée. Cinquante et un patients ont été randomisés, 25 dans le bras isolation des VP et 26 dans le bras ablation du NAV et stimulation BIV. Dans le premier bras, 21 patients ont terminé le suivi de 6 mois et dans le second 22 patients. La fraction d’éjection moyenne était de 27 % à l’inclusion. Dans le groupe isolation des VP, 80 % sont en rythme sinusal au terme du suivi (60 % étant sans traitement antiarythmique). La FEVG a été significativement améliorée dans ce groupe (33 %) par rapport au groupe ablation NAV (27 %) alors que la taille de l’OG est restée identique. La qualité de vie et le périmètre de marche étaient significativement meilleurs dans le premier groupe. Aucune complication majeure n’a été rapportée dans les deux groupes. Dans le groupe ablation NAV et stimulation BIV, la FA est devenue permanente dans 58 % des cas contre 27 % à l’inclusion. Cette étude démontre donc l’intérêt de cette technique chez les patients présentant une altération de la fonction VG avec un recul qui se limite toutefois à 6 mois.   Fistule atrio-œsophagienne Les complications de l’ablation de la FA sont régulièrement réévaluées. Parmi ces complications, la fistule atrio-œsophagienne est la plus grave. Elle a fait l’objet d’une enquête aux États-Unis, dont les résultats ont été rapportés par K.-K. Ghia (Ann Arbor, MI). L’enquête anonyme a été adressée à 1 874 médecins membres de la Heart Rhythm Society entre novembre 2004 et mars 2005. Les réponses ont été obtenues de la part de 612 médecins (33 %), dont 564 ont déclaré effectuer cette technique (35 % dans un centre universitaire et 62 % en activité privée). Sur les 20 425 patients ayant bénéficié de ce traitement, 6 ont présenté une fistule atrio-œsophagienne, soit une prévalence de 0,03 %. Les 6 patients ont présenté des complications cérébrovasculaires majeures dans les suites et 5 en sont décédés. Dans 5 cas sur 6, une large lésion circonférentielle avait été réalisée. Dans tous les cas, la sonde d’ablation utilisée avait un pôle distal de 8 mm. La puissance appliquée était significativement plus élevée chez ces patients (58 Watts) que ceux n’ayant pas cette complication (41 Watts). Il convient donc d’être prudent lors de cette procédure en identifiant la position de l’œsophage par rapport à la paroi postérieure de l’oreillette gauche. Le développement des systèmes de cartographie couplés au scanner ou à l’IRM devrait faciliter cette tâche. L’énergie et la durée des tirs appliqués à proximité de l’œsophage doivent également être limitées. Dans un modèle expérimental évaluant l’élévation de la température au niveau de la paroi œsophagienne lors d’un tir de radiofréquence, L. Teplitsky (Durham, NC) a montré que celle-ci dépend de l’épaisseur du tissu graisseux situé entre l’OG et l’œsophage. En l’absence de tissu graisseux la température transmurale de l’œsophage dépasse 50 °C après 51 secondes d’application du tir au niveau de l’OG. La quantité de tissu graisseux entre l’OG et l’œsophage est variable selon les individus, sans rapport avec leur poids, d’après J.-A. Cabrara (Madrid, Espagne) qui a présenté une étude anatomique réalisée sur 15 cadavres humains. Dans cette même étude, la paroi postérieure de l’OG était plus fine au niveau de sa partie supérieure. Enfin, la position de l’œsophage par rapport à l’OG était médiane dans 40 % des cas, proche des VP gauches dans 40 % des cas et des VP droites dans 20 % des cas.   Sténoses des VP Dans le même registre des complications de l’ablation de la FA par isolation des VP, S. Mahaptra (Rochester, MN) a rapporté l’évolution à long terme (33 mois de suivi moyen) des sténoses des VP compliquant cette technique chez 31 patients (55 sténoses de plus de 75 %). Une angioplastie a été réalisée chez 18 patients et un stent a été implanté chez 13 patients. Des reprises ont été nécessaires une seconde fois chez 18 patients, une troisième fois chez 5 pa-tients et une quatrième fois chez un patient. Une occlusion est survenue au niveau de 6 veines, des complications liées à l’angioplastie et au stent dans 6 cas et un patient est décédé 12 mois après l’angioplastie lors d’une intervention de lobectomie pulmonaire. Tous les patients étaient améliorés sur le plan fonctionnel. Malgré les difficultés techniques rencontrées, ce traitement semble donc améliorer les patients présentant des sténoses des VP après ablation pour FA.   Défibrillateurs automatiques implantables (DAI) La sélection des patients bénéficiant le plus des défibrillateurs automatiques implantables (DAI) fut un autre sujet développé au cours de ces sessions de l’AHA.   Une étude génétique - H. Wieneke (Essen, Allemagne) a ainsi rapporté une étude évaluant le polymorphisme C825T du gène de la sous-unité bêta 3 de la protéine G comme facteur prédictif du bénéfice lié au DAI. Le génotype TT est connu pour être protecteur contre la FA. Dans cette étude réalisée chez 82 patients porteurs d’une cardiopathie ischémique et d’un DAI, 7 patients étaient homozygotes pour l’allèle 825 T (TT), 36 pour l’allèle C825 (CC) et 39 hétérozygotes (CT). L’analyse multivariée montre que le polymorphisme C825T, la FEVG et la durée des QRS étaient des facteurs indépendants de risque de trouble du rythme ventriculaire sévère. Les homozygotes CC étaient 3,9 fois plus à risque que les autres patients. Ce facteur paraît donc intéressant à évaluer dans la sélection des patients nécessitant l’implantation de DAI.   Largeur du QRS - Une autre étude présentée par J.-M. Rubio (Madrid, Espagne) met également l’accent sur l’importance de la largeur des QRS comme facteur indépendant prédictif du bénéfice lié au DAI chez des sujets porteurs d’une cardiopathie ischémique. Les patients ayant des QRS > 120 m/s et une FE < 25 % étaient ceux qui tiraient le plus bénéfice du DAI. - Chez les patients MADIT II (prévention primaire de la mort subite après infarctus du myocarde avec FE inférieure ou égale à 30 %), un taux de CRP > 3 mg/l semble aussi être prédictif du bénéfice apporté par un DAI, d’après G. Giubilato (Rome, Italie) qui a rapporté les résultats d’une étude réalisée chez 65 patients.   Cardiomyopathie non ischémique Chez les patients porteurs d’une cardiomyopathie non ischémique avec une FE qui évolue favorablement (> 35 %) au cours du suivi à moyen terme (9 mois), les services de Medicare aux États-Unis ne remboursent pas le coût de l’implantation des DAI. Pour vérifier le bien-fondé de cette attitude, A. Sharma (Sacramento, CA) a analysé rétrospectivement les résultats de l’étude SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death - Heart Failure Trial) en fonction de l’évolution de la FEVG un an après l’inclusion. - Les patients ayant amélioré leur FEVG (> 35 %) avaient une mortalité de 9 versus 24 % chez ceux dont la FEVG est restée < 35 %. - Chez les patients ayant une cardiopathie non ischémique et une FEVG > 35 % à 1 an (36 % des patients inclus avec une cardiopathie non ischémique), la mortalité n’était que de 6 versus 19 % en cas de FEVG inférieure ou égale à 35 %. - Dans le sous-groupe de patients sous amiodarone ou placebo, la mortalité est respectivement 7 et 20 % et, en cas d’implantation d’un DAI, elle est de 5 et 18 %. Les courbes de mortalité restent similaires les 3 premières années dans les deux cas lorsque la FEVG s’améliore. Ces résultats ne montrent qu’un excès de mortalité non significatif chez les patients porteurs d’une cardiopathie non ischémique dont la FEVG s’améliore à moyen terme, la stratégie de Medicare semble donc justifiée. Elle concerne ainsi un tiers des patients ayant une cardiopathie non ischémique avec une FEVG < 35 % lorsqu'elle est découverte.   Un choc ou deux ? Sur un plan pratique enfin, une étude rapportée par L.-D. Sterns (Victoria, Canada) montre que le succès d’un seul choc de 10 J sur une fibrillation ventriculaire induite lors de la procédure d’implantation d’un DAI est un élément prédictif suffisant de son efficacité à long terme. Cette sous-étude de l’étude multicentrique EMPIRIC a comparé un groupe de 380 patients avec un seul choc réussi à 10 Joules lors de l’implantation et un autre de 370 patients avec le critère standard de deux chocs réussis avec une marge de sécurité minimale de 10 Joules. Aucune différence dans l’efficacité du DAI à 11 mois de suivi moyen n’a été retrouvée entre les deux groupes.   Resynchronisation dans le traitement de l’insuffisance cardiaque La resynchronisation dans le traitement de l’insuffisance cardiaque pose toujours les problèmes de la sélection des patients répondeurs et du bénéfice supplémentaire de l’implantation d’un défibrillateur multisite. Parmi les facteurs prédictifs de mortalité ou de la nécessité d’une transplantation cardiaque, la largeur des QRS après resynchronisation est un élément rapporté par M.A. Iler (Cleveland, OH) à partir d’une étude rétrospective sur une population de 340 patients avec un suivi moyen de 27 mois. La mortalité dans cette population était de 27 %. La largeur moyenne des QRS était de 175 m/s avant implantation et de 166 m/s après resynchronisation. La largeur des QRS a augmenté dans 36 % des cas. Si la largeur des QRS avant implantation n’était pas prédictive de la mortalité, plus leur largeur était importante après resynchronisation plus la mortalité était élevée. Un autre facteur prédictif de mortalité était l’absence de traitement par IEC ou ARAII. Les limites de cette étude sont toutefois son caractère rétrospectif et l’analyse de la largeur des QRS réalisée uniquement sur un tracé ECG avant et après implantation. Comment évaluer le pronostic chez les patients implantés ? Dans la population de l’étude CARE-HF (CArdiac REsynchronisation in Heart Failure), d’autres facteurs prédictifs ont été recherchés. N. Freementle (Birmingham, G.-B.) a rapporté une meilleure réponse à cette technique chez les patients ayant une pression artérielle systolique plus faible et un délai mécanique interventriculaire plus long à l’inclusion. Les données de l’étude COMPANION (COmparison of Medical therapy, Pacing, and Defibrillation in Chronic Heart Failure) ont été analysées par M.-R. Bristow (Denver, CO) pour répondre à la problématique du bénéfice supplémentaire apporté par un DAI multisite par rapport à la resynchronisation seule. Si le DAI n’apportait pas de bénéfice supplémentaire significatif pour ce qui concerne l’objectif principal composite mortalité et hospitalisation pour insuffisance cardiaque, il réduisait significativement la mortalité par rapport à la resynchronisation seule chez les sujets ayant une cardiopathie non ischémique. Une tendance vers un bénéfice sur la mortalité était également retrouvée chez les sujets ayant une pression artérielle systolique préservée et ceux de la classe III de la NYHA. La limite principale de ces analyses reste leur caractère rétrospectif.   Nouveaux antiarythmiques : la dronédarone seule en piste Dans un autre registre enfin, le développement de nouveaux antiarythmiques reste actuellement un domaine peu productif. La dronédarone, développée par les laboratoires sanofi-aventis depuis quelques années, est un antiarythmique ayant des effets de toutes les classes des antiarythmiques en bloquant de multiples canaux ioniques et en ayant un effet sympatholytique. Elle est proche de l’amiodarone sans la présence d’iode. Elle est donc dénuée d’effet thyroïdien. Elle l’est également d’effet secondaire pulmonaire et sa demi-vie est plus courte au vu de l’expérience clinique actuelle. Elle a déjà fait l’objet de deux études comparatives au placebo (EURIDIS et ADONIS) qui se sont révélées favorables dans la prévention des récidives de FA. Les effets de ce traitement sur un critère combiné hospitalisation et décès dans les populations de ces deux études ont été analysés et rapportés par S.-H. Hohnloser (Francfort, Allemagne). La dronédarone réduit significativement de 27 % ce critère combiné par rapport au placebo à un an de suivi. Ce bénéfice sera vérifié prospectivement par une autre étude (ATHENA). Les résultats de l’étude ERATO ont été rapportés par J.-M. Davy (Montpellier). L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’efficacité de cette molécule sur le contrôle de la fréquence ventriculaire en FA au repos (et secondairement à l’effort et en combinaison avec d’autres traitements standard de la FA). La fréquence moyenne était diminuée de 11 bpm au repos et de 24 bpm au maximum de l’effort. Le traitement à la posologie 2 x 400 mg/j était bien toléré. Ces résultats sont proches de ceux retrouvés dans EURIDIS (EURopean trial in atrial fibrillation or flutter (AF/AFL) patients receiving Dronedarone for the maintenance of Sinus rhythm) et ADONIS (American-Australian-African trial with DronedarONe In AF/AFL patients for the maintenance of Sinus rhythm), rapportés également par B.-N. Singh (Los Angeles, CA). Aucun cas de torsade de pointes n’a été rapporté. Il reste à attendre la commercialisation de cette molécule dont l’indication sera probablement la FA en dehors d’une atteinte de la fonction ventriculaire gauche.