La fibrillation atriale

Une pathologie complexe et multifactorielle Depuis les essais expérimentaux sur cette pathologie et les travaux de P. Coumel, on connaît mieux le schéma classique du substrat, le rôle des neuromédiateurs et celui des facteurs déclenchants.   Il existe au niveau du substrat des modifications électrophysiologiques telles que le raccourcissement du potentiel d’action et des périodes réfractaires ainsi que des anomalies histologiques à type de fibrose et de dystrophie cellulaire au niveau du myocarde. La fibrillation atriale s’auto-entretient en générant son propre substrat. La dilatation et la surcharge hémodynamique de l’oreillette gauche contribuent au maintien de la FA. La fibrose contribue au ralentissement du front de dépolarisation et favorise les phénomènes de réentrée. On observe, enfin, une désorganisation des connexines qui conduit à la FA chronique. Les médicaments agissant au niveau du substrat et sur la fibrose sont les IEC, les sartans, les oméga 3 et les statines. La FA : un trouble du rythme et/ou un marqueur de risque ? Les études épidémiologiques ont bien montré que toutes les cardiopathies – dysfonction sinusale, valvulopathie, cardiopathie ischémique ou autres, favorisent la FA. Les dysthyroïdies, la BPCO, le diabète, l’obésité, le syndrome d’apnée du sommeil et surtout l’hypertension, favorisent également la survenue d’une FA.   De multiples facteurs interviennent : ce sont la fibrose, le stretch ou distension atriale, l’ischémie, l’hypokaliémie, les facteurs neurohormonaux (rénine, aldostérone, angiotensine) et les drogues (diurétiques, antiarythmiques).   Les travaux d’Alessi ont démontré que plus l’oreillette gauche est dilatée, plus la survenue d’une FA est fréquente. La fibrillation atriale est ainsi secondaire aux marqueurs de comorbidité. Les facteurs pronostiques La FA est un facteur pronostique indépendant de mortalité cardiovasculaire encore plus important chez l’homme que chez la femme. Dans l’étude de Framingham, 3,3 % des patients atteints de FA ont eu un épisode d’insuffisance cardiaque au cours de leur vie (les femmes plus fréquemment que les hommes). Dans CHARM-Preserve, la FA est un facteur pronostique supplémentaire.   Si la tachycardie peut induire une cardiomyopathie, l’arythmie, en elle-même, a un effet délétère. Le passage en FA entraîne une augmentation de la sécrétion d’aldostérone et majore le stress oxydatif. À l’inverse, l’ablation de la FA provoque un remodelage inverse, avec une amélioration de la fraction d’éjection. ainsi non seulement la FA, mais aussi le patient lui-même qui doit être considéré dans sa globalité. Il faudra se méfier en particulier du trio HTA/diabète/FA. Faut-il restaurer le rythme sinusal ? La FA est redoutée en raison de sa signification pronostique sur la mortalité, mais également en raison du risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) estimé à 5 % par an en cas de FA. Un AVC sur 6 est lié à une FA. Il a été clairement démontré que le traitement anticoagulant diminue de 40 % les épisodes emboliques et à condition que l’INR soit dans la zone efficace, c’est-à-dire entre 2 et 3.   Dans l’étude AFFIRM, il n’a pas été observé de différence significative sur la mortalité entre le bras « contrôle du rythme » et le bras « contrôle de la fréquence ». L’absence d’efficacité démontrée dans le bras « rythme » peut être liée à plusieurs facteurs : l’arrêt des AVK, les médicaments utilisés qui ont pu conduire à un faible taux de maintien du rythme sinusal, le pourcentage élevé d’effets secondaires et l’absence d’études sur une population ciblée comme celle des sujets âgés de plus de 75 ans. Ces différents facteurs peuvent expliquer l’absence de différence entre les 2 bras.   L’ablation de la FA s’accompagne d’un risque de complications qui peuvent être graves ; aussi, est-elle réservée à des sujets plus jeunes, rebelles au traitement antiarythmique et chez qui le taux de succès primaire est de 60 %.   En conséquence, faut-il restaurer le rythme sinusal ? La réponse est oui, en respectant toujours la balance bénéfice/risque et en prenant en compte la corrélation entre FA et morbimortalité, facteur très important.   Il faut souligner : - qu’un meilleur pronostic est observé dans les études des sous-groupes de patients en rythme sinusal, mais qu’il faudra maintenir le traitement par AVK si le score de CHADS2 l’indique ; - que, par contre, le contrôle de la fréquence cardiaque seul peut être réservé aux patients asymptomatiques et/ou âgés, en faisant appel aux bêtabloquants et à la dronédarone ; - et enfin, que l’ablation peut être proposée après l’échec des antiarythmiques en cas de FA paroxystique. Enjeux et perspectives Le poids économique de la FA est estimé à 3 209 euros par an et par patient en France, soit 2,5 milliards d’euros en France et 25 milliards en Europe. Le traitement de la FA doit prévenir les accidents thromboemboliques et l’insuffisance cardiaque, diminuer les symptômes, améliorer la qualité de vie et, in fine, augmenter l’espérance de vie.   Diverses possibilités thérapeutiques médicamenteuses ou non ont été proposées. Il faudra choisir les traitements en évitant les effets défavorables. Ainsi, dans l’étude SPAF, on observe une évolution moins favorable si les antiarythmiques sont prescrits en cas d’insuffisance cardiaque. L’étude HF-CHF quant à elle n’a pas montré de différence entre les deux groupes maintien du rythme sinusal et contrôle de la fréquence. Enfin, dans l’essai AFFIRM, on observe un effet favorable chez les patients en rythme sinusal qui ne reçoivent pas de traitement antiarythmique.   L’ablation est une technique en vogue, mais si on considère les 750 000 patients en FA, la réalisation de trois ablations par jour dans les 20 centres performants conduirait à traiter un maximum de 15 000 patients/an, soit 2 % de la totalité de cette population !   Les résultats de l’étude ACTIVEA ont été récemment présentés à l’ACC. Cet essai comparait l’efficacité et la tolérance de l’association aspirine/clopidogrel à l’aspirine seule chez les patients en FA ne pouvant recevoir un traitement AVK. Les résultats sont en faveur de l’association avec une réduction des complications cardiovasculaires : réduction de 11 % du critère primaire, avec un avantage particulièrement significatif dans la prévention des AVC et des IDM, respectivement diminués de 28 et 23 %. Ce bénéfice est observé au prix d’un surrisque hémorragique, mais la balance bénéfice/risque reste nettement en faveur de l’association aspirine/clopidogrel. Traitement par la dronédarone Ce nouvel antiarythmique, proche de l’amiodarone, sera prochainement disponible en France. Les études EURIDIS et ADONIS ont montré son efficacité dans le maintien du rythme sinusal. Dans l’étude ANDROMEDA, étude de sécurité réalisée chez des patients hospitalisés pour une IC sévère décompensée et ne présentant pas forcément de FA (36 % avaient une FA ou des antécédents de FA),il a été démontré une surmortalité uniquement en cas d’insuffisance cardiaque sévère à un stade IV.   Dans l’étude ATHENA, portant sur 4 500 patients hémodynamiquement stables et âgés de plus de 75 ans ou 70 ans avec au moins un facteur de risque, la dronédarone a une action favorable avec une réduction significative du délai de survenue du décès ou d’hospitalisation pour motif cardiovasculaire. En pratique Le traitement de la fibrillation auriculaire reste complexe. Il s’agit d’un trouble du rythme, le plus souvent chronique dans lequel les traitements médicamenteux et l’ablation peuvent s’employer de façon complémentaire. Le maintien du rythme sinusal est la solution idéale, mais à la condition que la méthode utilisée soit suffisamment sûre. L’amélioration des symptômes et la prévention des épisodes thromboemboliques sont les deux objectifs principaux, la diminution de la mortalité restant l’objectif ultime. D’après un symposium des laboratoires sanofi aventis, modéré par J.-M. Davy (Montpellier) et C. Leclercq (Rennes), et avec la participation de S. Hatem (Paris), D. Klug (Lille), A. Da Costa (Saint-Étienne) et J.-Y. Le Heuzey (Paris).