La thrombose intrastent est-elle plus fréquente dans les stents actifs ?

La définition de la thrombose intrastent n'est pas univoque La réalité du phénomène est certaine lorsqu’il s’agit d’une observation angiographique ou autopsique, mais sa réalité l’est moins en cas de mort subite ou d’infarctus dans un territoire correspondant au vaisseau vecteur du stent. En outre, l’origine de la thrombose n’est pas la même selon qu’il s’agisse soit d’une thrombose aiguë, soit d’une thrombose tardive ou très tardive, survenant au-delà du 180e jour. En cas de thrombose aiguë, survenant dans les 30 jours avec un pic de fréquence au cours des 11 premiers jours, l’analyse multivariée isole deux facteurs favorisants : le nombre de stents par patient et la longueur du stent à l’exclusion du diamètre du vaisseau ou du MLD final. Les mécanismes de la thrombose tardive sont plus complexes. Ils font intervenir les facteurs inhérents à la lésion et propres au patient (contexte de syndrome coronaire aigu, diabète, anomalie de l’hémostase, longueur de la lésion), mais aussi à la thrombogénécité du stent (nature du métal, design, coating et surtout endothélialisation incomplète). Des études anatomiques récentes ont montré que les thromboses tardives sont associées à la longueur des segments de prothèses non endothélialisés et au nombre de barreaux non recouverts, témoignant d’un retard de cicatrisation après implantation de stent avec élution.   Stents nus ou à élution : des risques différents Comparer les risques de thrombose intrastent entre stents nus et stents à élution conduit à distinguer les deux situations de thromboses précoces et de thromboses tardives.   Thrombose précoce À 30 jours, l’incidence de la thrombose intrastent est la même pour les deux types de prothèse. Dans l’étude de Ong publiée en 2005, les chiffres sont de 1,2 % pour le stent nu (n = 506), 1 % pour le stent au sirolimus (n = 1 077), ou pour le stent au paclitaxel (n = 989). Dans les études SIRIUS E, SIRIUS, C SIRIUS, TAXUS 4, les chiffres relevés sont compris entre 0,2 et 2 %. Même si les définitions de la thrombose intrastent ne sont pas strictement univoques, il apparaît que le traitement antiagrégant plaquettaire, en règle bien respecté dans le mois suivant l’implantation du stent endocoronaire, parvient à contrôler le risque de thrombose aiguë, indépendemment du type de prothèse, nue ou à élution.   Thrombose tardive Jusqu’à une époque récente, il semblait que cette analogie puisse être étendue également aux thromboses tardives, même si, dans un registre américain analysé en 2006 et incluant 6 255 patients, il apparaît que l’observance de la prise de clopidogrel baisse de 94,6 % à 3 mois, à 79,1 % à 12 mois du largage du stent. Dans une série datant de 2005 cumulant 2 272 stents Cypher® et 2 223 Taxus® suivis sur une période de 9 mois, le taux d’occlusions aiguës est de 1,3 %, chiffre voisin de ceux observés avec les stents nus. C’est l’arrêt prématuré des antiagrégants plaquettaires qui constitue le facteur le plus important favorisant la thrombose intrastent, loin devant le contexte d’insuffisance rénale, l’antécédent de brachythérapie et l’implantation sur les lésions de bifurcation. Ce fait pose la question de la durée du traitement antiagrégant et surtout des modalités de son interruption, ce d’autant qu’aucune thrombose intrastent n’est observée dans cette série en cas poursuite de la bithérapie.   Thrombose très tardive S’agissant des thromboses intrastents très tardives, au-delà du 180e jour, une métaanalyse considérant les résultats cumulés des études RAVEL, SIRIUS, E. SIRIUS et C. SIRIUS pour le stent au sirolimus et des études Taxus I, II, IV, V pour le stent au paclitaxel rapporte des chiffres de thrombose intrastent respectivement de 0,57 et 0,36 %.   Résultats de Basket-late Dans ce contexte rassurant, les résultats de l’étude Basket-late (Basel Stent Cost-effectiveness Trial—Late Thrombotic Events) présentés au congrès de l’ACC 2006 et qui contredisent tous les précédents ont un impact majeur sur l’opinion cardiologique. L’étude inclut 743 pa-tients observés durant un an après l’interruption du clopidogrel, décidée au sixième mois de l’implantation d’une prothèse endocoronaire. Elle inclut 244 stents « nus » ou 499 stents à élution Cypher ou Taxus. L’évolution sur un an montre l’habituelle supériorité du stent actif sur le stent nu en termes de nouvelle revascularisation du vaisseau cible (6,7 vs 4,5 %). En revanche, tous les critères suivants plaident contre le stent à élution : critère combiné décès-infarctus 4,9 vs 1,3 %, décès 1,2 % vs 0, infarctus 4,9 vs 1,3 %. Le « median time » de l’événement ischémique majeur est de 116 jours.   En pratique   Pour 5 malades sur 100 échappant à la resténose, 3,3 auront un accident thrombotique grave. De tels chiffres imposent réflexion. Ils ne pourront ne pas provoquer un infléchissement des indications du stent actif, jusqu’alors en continuelle expansion. Ils posent en réalité la question de la durée du traitement antiagrégant, dont le maintien permanent pourrait se justifier.