L'AHA à chaud

RAFT* : l’intérêt de la resynchronisation et du DAI dans l’IC   L’étude RAFT montre que parmi les patients en IC symptomatique (classe NYHA II ou III) et FEVG ≤ 30 %, QRS larges (moyenne de l’étude 158 ms), l’association de la CRT au DAI réduit les décès et les hospitalisations pour IC, la mortalité toutes causes : la réduction du risque absolu est de 6 % sur une période de 5 ans. Ainsi, 14 patients devraient être traités pendant 5 ans pour prévenir un décès. Pour les admissions pour IC, 11 patients devraient être traités pendant 5 ans pour prévenir une hospitalisation pour IC. Une succession d’essais (COMPANION, CARE-HF, MADIT-CRT, REVERSE) et maintenant RAFT montrent que la CRT est efficace dans l’insuffisance cardiaque. RAFT a mis en évidence que le bénéfice s’étend aux patients en classe II de la NYHA, ce qui n’est pas surprenant : QRS larges, FEVG très basse ; ce sont les mêmes patients qui étaient il y a 10 ans en classe III, mais désormais mieux traités. L’optimisation thérapeutique a reculé le moment où les symptômes auraient justifié la CRT tout comme RAFT montre que la CRT recule l’issue finale. *Resynchronization/defibrillation for Ambulatory Heart FailureTrial   ADVANCE* : l’évolution de l’assistance circulatoire L’étude ADVANCE a évalué un dispositif d’assistance circulatoire, le HeartWare®, pompe centrifuge très miniaturisée implantée à l’apex du ventricule gauche directement dans l’espace péricardique, qui peut fournir jusqu’à 10 l/mn de débit avec un flux continu non pulsé. L’implantation de cette assistance VG a permis 92 % de succès à 180 jours et s’est montrée équivalente aux dispositifs existants, avec même une petite supériorité : - 94 % de survie contre 90 % à 180 j, - 91 % contre 86 % à 360 jours, - le profil de sécurité est favorable dans l’attente d’une transplantation, - l’amélioration de la qualité de vie et de la capacité fonctionnelle est équivalente à ce qu’on observe dans la transplantation cardiaque. Ces résultats sont très encourageants : bonne tenue dans le temps, facilité d’implantation et d’explantation mais avec toujours la nécessité d’une liaison extérieure. *Evaluation of the HeartWare® Ventricular Assist System for the Treatment of Advanced Heart Failure : results of the ADVANCE Bridge to Transplant Trial   EMPHASIS HF* Cette étude a évalué l’éplérénone dans le traitement de l’insuffisance cardiaque systolique de stade II de la NYHA.   Il s’avère que l’addition d’éplérénone aux traitements classiques de l’IC (IEC/ARA2 + bêtabloquant) a permis : - une réduction de 37 % du critère composite (décès CV ou admission pour IC), - une réduction de la mortalité globale de 24 %, - une réduction de 23 % des hospitalisations toutes causes, - une réduction de 42 % des hospitalisations pour IC. L’effet bénéfique de l’éplérénone a été homogène dans tous les sous-groupes. En nombre à traiter : - pour empêcher la survenue d’un critère principal par an de traitement, le NNT est de 19, - pour empêcher (ou retarder) un décès, par an de traitement, le NNT est de 51. Cela est obtenu avec une excellente tolérance et un taux minime d’événements indésirables. Ainsi, la voie est ouverte pour l’élargissement de l’indication de l’éplérénone aux IC systoliques en classe II de la NYHA. *Eplerenone in Patients with Systolic Heart Failure and Mild Symptoms   SMART AV DELAY Environ un tiers des patients implantés pour resynchronisation ne tirent qu’un bénéfice limité de la technique. Une des explications pourrait être le rôle du délai auriculo-ventriculaire (DAV) mais dans SMART AV DELAY, les adaptations du DAV étudiées (en sa basant sur un algorithme ou sur l’échocardiographie, comparées à un réglage fixe à 120 ms) n’améliorent pas l’état des patients. Cette étude, qui n’exclut pas que certains patients puissent tirer bénéfice à la marge de certaines adaptations, montre que dans l’ensemble, il n’est pas utile de trop s’attacher à des réglages fins des paramètres de stimulation.   ROCKET-AF* : vers une simplicité de l’hypocoagulation   Les AVK restent jusqu’ici le traitement de prévention des accidents thrombo-emboliques chez les patients en ACFA à risque suffisamment élevé, mais au prix d’une lourdeur de manipulation et de risques hémorragiques. Le rivaroxaban est un inhibiteur oral du facteur Xa direct, spécifique, compétitif, avec une prise quotidienne. ROCKET-AF concerne des patients en ACFA avec un antécédent d’AVC ou aux moins deux facteurs de risque d’AVC selon le score CHADS2. Les résultats de ROCKET-AF Efficacité : - le rivaroxaban a été non inférieur à la warfarine en prévention des AVC et des embolies non neurologiques ; - le rivaroxaban a été supérieur à la warfarine en per-protocole (chez les patients prenant effectivement le traitement, quel que soit leur groupe de randomisation). Sécurité : - les taux d’événements indésirables, dont les hémorragies, a été semblable sous rivaroxaban et warfarine, mais il y a eu moins d’hémorragies cérébrales sous rivaroxaban. Ainsi, le rivaroxaban, à l’issue de ROCKET-AF, est une très bonne alternative à la warfarine chez les patients en FA à risque modéré ou élevé d’embolie systémique. *Rivaroxaban Once-daily oral direct factor Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and embolism Trial in [patients with non-valvular]Atrial Fibrillation   TRITON-TIMI 38 Peter K. Smith (Duke University Medical Center) et al. ont présenté une étude observationnelle issue de TRITON-TIMI 38 qui montre que les coronariens sous prasugrel avant un pontage coronarien ont une mortalité réduite, comparativement aux patients randomisés sous clopidogrel, dans cette importante étude ayant assis la supériorité du prasugrel dans les SCA. L’analyse rétrospective a porté sur 346 patients admis pour SCA dont l’exploration a amené à un pontage coronarien au décours de l’étude : 2,3 % versus 8,7 %. Toutefois, les patients sous prasugrel ont davantage saigné au drain thoracique à 12 heures (655 ± 580 ml versus 503 ± 378 ml). Ainsi, malgré une perte sanguine supérieure, le prasugrel améliore le pronostic des coronariens pontés au décours d’un SCA, comparativement à un traitement standard par clopidogrel.   GRAVITAS* : pas de fortes doses de clopidogrel si le risque est faible Plusieurs travaux ont mis en évidence la persistance d’une réactivité plaquettaire excessive chez certains patients sous doses classiques de clopidogrel, évoquant une résistance, corrélée avec un taux de complications post-interventions plus élevé. GRAVITAS est une étude sur des patients ayant été dilatés et gardant une réactivité plaquettaire excessive définie comme un PRU ≥ 230 au VerifyNow® 12 à 24 heures après la procédure. L’étude compare une dose élevée de clopidogrel (dose de charge de 600 mg ajoutée puis 150 mg/j ensuite) à une dose classique (pas de charge complémentaire et 75 mg/j ensuite) sur un suivi de 6 mois. Les résultats de GRAVITAS ne sont pas en faveur d’une stratégie à doses élevées de clopidogrel chez les patients à risque faible de complications et une réactivité plaquettaire résiduelle forte au VerifyNow® en post-PCI. D’autres études sont cependant en cours : TRIGGER-PCI, ARCTIC et TARGET-PCI. *Gauging Responsiveness with A VerifyNow® Assay – Impact on Thrombosis And Safety Trial   DEFINE*, des résultats positifs pour l’anacetrapib Les statines ont réduit la morbi-mortalité CV coronaire de plus de 25 %, mais les maladies CV restent la cause principale de décès dans le monde. L’inhibition de la CETP, qui catalyse le transfert des esters de cholestérol du HDL vers les VLDL et les LDL-C, est intéressante. L’anacetrapib est un inhibiteur puissant de la CETP, sélectif et agissant per os.   Dans DEFINE, sous anacetrapib : - le LDL-C a baissé dès la 1ère analyse (semaine 6) de 39,8 % (p < 0,001) et le HDL a augmenté de 138,1 % (p < 0,001) ; ces bénéfices se sont ensuite maintenus à 18 mois et ont concerné aussi la Lp(a) (- 38,8 % à S76), l’ApoE ( + 35,3 % à S76), l’ApoA1 (+ 42,3 % à S76), le non HDL-C (-29,4 % à S76) (tous : p < 0,001), - il n’y a pas de différences sur la PA, ni sur les paramètres importants de sécurité, - les revascularisations coronaires ont baissé de 71 % (p = 0,001) et le critère décès ou événements CV majeurs a diminué de 38 % (p = 0,048) sous anacetrapib, - dans les limites de l’étude, l’anacetrapib n’a pas montré d’effets CV adverses comme ceux observés avec d’autres inhibiteurs de la CETP, - le profil de sécurité au long cours de l’anacetrapib doit être évalué dans de grands essais cliniques : l’étude HPS3-TIMI55 REVEAL (Radomized Evaluation of the Effects of Anacetrapib through Lipid modification) sur 30 000 patients polyartériels, en plus d’un traitement par simvastatine, 100 mg d’anacetrapib contre placebo sur 4 ans de suivi, avec comme critère primaire : décès coronarien, IDM, revascularisation coronaire. *Determining the Efficacy and Tolerability of CETP inhibition with Anacetrapib   ASSERT L’étude a concerné un inducteur de la synthèse de l’apoA-1, le RVX-208 ; on en attend l’augmentation de la synthèse de particules fonctionnelles de HDL permettant le transport reverse du cholestérol. L’étude a été réalisée sur 12 semaines chez des patients sous statines avec 3 doses de RVX-208 (50, 100, 150 mg 2 fois/j) contre placebo. Il y a eu une tendance significative vers l’augmentation de l’ApoA-1 selon les doses de RVX-208, une augmentation franche du HDL-C (200 et 300 mg/j), une forte tendance vers la réduction des petites HDL, l’augmentation des grosses particules de HDL (+ 20,2 % et + 21,1 % respectivement, p = 0,003), mais aussi une tendance à l’élévation des ALAT. Ainsi, l’induction de la synthèse d’ApoA-1 visant la fonction plus que la quantité des HDL semble intéressante, mais les études sur la plaque et les critères cliniques paraissent encore éloignées.   EN VRAC ASCEND-HF*   L’étude ASCEND-HF évalue le nésiritide, un analogue du peptide natriurétique administré par voie veineuse, chez des patients admis depuis moins de 24 heures pour insuffisance cardiaque décompensée. ASCEND-HF confirme un impact modéré du nésiritide IV en aigu sur la dyspnée, ce que l’on savait déjà, sans bénéfice clinique à J 30, mais sans effet délétère sur la mortalité et la fonction cardiaque. Cela est rassurant pour les utilisateurs du produit, mais son faible impact en fait un produit de confort d’où un intérêt « mitigé ». *Acute Study of clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure   OM3 AF* : toujours peu d’intérêt pour les oméga 3 Plusieurs petites études ont indiqué la possibilité d’un effet préventif des acides gras oméga 3 sur la survenue d’ACFA. On observe une petite réduction de fréquence cardiaque et de PA dans le groupe oméga 3. Les oméga 3 ont été bien tolérés, avec un taux d’arrêt pour effets indésirables comparable au groupe placebo. Les taux d’oméga 3 dans le sang étaient bien supérieurs à ceux notés dans le groupe placebo, témoignant de la bonne compliance des patients. Cette étude est cependant totalement négative quant à l’emploi des oméga 3 dans la prévention de la FA sur les 6 mois du suivi. *Efficacy and Safety of Prescription Omega-3-Acid Esters (P-OM3) for the PRevention of Symptomatic Atrial fibrillation   CLOSURE 1 : inutile de fermer mécaniquement un foramen ovale L’étude CLOSURE 1est une étude prospective, multicentrique, randomisée en ouvert visant à évaluer l’intérêt de la fermeture des foramina ovales perméables avec le dispositif Starflex® pour prévenir la récidive d’épisodes neurologiques (AVC, AIT), par comparaison avec le traitement médical.   La technique n’a procuré aucun avantage sur le traitement médical ; dans les limites de cette étude, le traitement médical suffit et l’existence d’un ASIA ou d’un FOP ne doit pas inciter au traitement instrumental. De plus, le traitement AVK ne s’est pas révélé supérieur à l’aspirine pour la prévention des récidives.   TAMARIS, déception pour la thérapie génique dans l’AOMI L’étude TAMARIS est une phase 3 évaluant une thérapie génique dans le traitement de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). Le vecteur évalué est un plasmide contenant le gène codant pour le facteur de croissance acide des fibroblastes ou NV1FGF. L’étude de phase 2 TALISMAN avait soulevé de grands espoirs en montrant une réduction de 57 % des décès ou amputations avec ce type de traitement. TAMARIS a porté sur 525 patients avec AOMI de classe 4 non revascularisables. Aucun effet positif significatif n’a été décelé dans TAMARIS. Encore un espoir déçu, comme si le seul service qu’on puisse rendre au patient en stade 4 serait l’amputation rapide permettant une bonne cicatrisation et un appareillage précoce…   BASKET-PROVE, pour les stents actifs L’étude BASKET-LATE publiée en 2009 avait suggéré que les patients stentés sur des coronaires natives de grande taille présentaient un risque accru de thrombose tardive de stent avec les stents actifs par comparaison aux stents nus. Il s’agissait toutefois d’une analyse post-hoc avec toutes les limitations inhérentes à ce type d’analyse. L’étude BASKET-PROVE visait à réévaluer ces données sur un groupe de taille suffisante, et de déterminer si ce problème est également rencontré avec les stents actifs (DES) de 2e génération.   Il apparaît que les problèmes tardifs avec ces DES ne sont plus identifiables, avec même une tendance vers un bénéfice. Les deux types de DES ont été supérieurs au stent nu (réduction des TVR > 50 %). Il n’a pas été mis en évidence des différences entre les types de DES utilisés (à l’everolimus et au sirolimus). Les auteurs ne déconseillent pas les stents nus si l’on accepte un taux de réinterventions supérieur.   ACT* : produit de contraste et néphropathie, pas de protection ? L’acétylcystéine a montré dans plusieurs petites études un effet protecteur contre la néphropathie aux produits de contraste. L’étude ACT,randomisée contre placebo porte sur des patients à risque de développer une néphropathie induite par les produits de contraste sur 2 308 patients. Il n’apparaît aucun bénéfice avec le traitement étudié, que ce soit en termes de marqueur biologique ou de complications cliniques. L’analyse en sous-groupes montre des résultats parfaitement superposables. Toutefois, le DFG moyen à 60 ml/min et la faible quantité de contraste reçue (100 ml en moyenne) ne faisaient pas des patients étudiés dans ACT une population à risque spontané très élevé et donc rendait cette étude peu susceptible de démasquer un bénéfice du produit. La page n’est peut-être pas tournée sur la néphro-protection de l’acétylcyctéine. *Acetyl-cysteine for the Prevention of Contrast-induced nephropathy   SIMPLICITY-HTN-2, la dénervation sympathique rénale dans l’HTACe travail a porté sur la dénervation sympathique rénale (DSR) chez les hypertendus résistants au traitement.   Murray Esler (Melbourne, Australie) a présenté un dispositif de dénervation sympathique rénale (DSR) basé sur la radiofréquence (RF) délivrée par cathéterisme de l’artère rénale. SIMPLICITY a concerné l’HTA persistante sous ≥ 3 classes d’antihypertenseurs. La RF est appliquée dans l’artère rénale en raison de la proximité des terminaisons du sympathique rénal. À 6 mois, la différence de PA (traités/contrôlés) a été de 33/11 mmHg (p < 0,0001) et 84 % des patients ont eu une réduction de PAS ≥ 10 mmHg ; ces différences se sont traduites aussi sur les automesures (-20/-12) et sur la MAPA (-11/-7). Il n’y a pas eu de problème de sécurité, en particulier, la régulation de la PA à l’orthostatisme n’a pas été perturbée.   Ainsi : - la DSR chez des hypertendus résistants permet des réductions substantielles de la PA, - SIMPLICITY confirme le rôle crucial du sympathique dans le maintien d’une PA élevée, - la DSR par RF dans l’artère rénale a été utilisée sans complication significative, - un essai randomisé US est en cours, - l’avenir est probablement l’utilisation de la RF chez des patients moins graves et pourrait dans certains cas constituer un traitement définitif de l’HTA.   L’adrénaline toujours d’actualité dans l’arrêt cardiaque Ian Jacobs et al. (Australie) ont montré que l’utilisation d’adrénaline lors des arrêts cardiaques hors hôpital permet un plus fort taux de retour à la circulation spontanée : 30,4 % contre 11,1 %. La survie à la sortie de l’hôpital, par contre, n’a pas été à la hauteur : 4,1 % contre 1,9 % (NS). Malgré la taille conséquente du groupe (535 patients), il se peut que d’autres études soient nécessaires pour déterminer le meilleur usage possible de l’adrénaline. Cette étude ne va pas à l’encontre de ce qui était admis et souligne le grave pronostic des arrêts cardiaques même hospitalisés vivants.   Du tabac… au sel ! Le tabagisme passé est un facteur de risque d’insuffisance cardiaque : même en ayant cessé depuis au moins 15 ans leur tabagisme, les anciens fumeurs (≥ 32 paquets/années) ont un sur-risque d’insuffisance cardiaque : 29 % contre 20 %, soit + 44 %. Le sur-risque s’étend aux IDM et aux décès de toutes causes. Par contre, l’arrêt du tabac permet une amélioration du profil lipidique malgré une prise de 4,5 kg : + 0,24 g/l de HDL-C et augmentation des grosses particules de HDL, indépendamment du niveau de tabagisme initial. Le tabagisme passif des enfants à domicile double le niveau de stress oxydatif, ce qui entraîne un risque de développer ultérieurement des plaques. Lorsque les parents arrêtent de les intoxiquer, le niveau de stress oxydatif se normalise en 3 mois. Une réduction de la consommation de sel de 3 g/j chez les adolescents et les adultes jeunes (de 9 g à 6 g/j) permettrait de réduire la prévalence de l’HTA dans ce groupe d’âge de 44 à 63 % et se traduirait, entre 35 et 50 ans, par une réduction de cette prévalence de 30 à 43 %. Une réduction d’un gramme par jour permettrait une « perte » de 0,8 mmHg de PAS. Aux USA, 80 % du sel provient des plats préparés, surtout des pizzas.