Le meilleur de la cardiologie interventionnelle

Les endoprothèses actives   Un bénéfice acquis Après la publication déterminante de l’étude RAVEL (RAndomized study with the Sirolimus coated BX VELocity balloon) en 2002, les endoprothèses actives Cypher® (sirolimus) et Taxus® (paclitaxel) ont été largement évaluées dans des études randomisées les comparant aux stents nus, avec en outre des suivis cliniques pouvant atteindre 5 ans. Ces études confirment toutes le maintien du bénéfice des stents actifs en termes d’efficacité sur la resténose et sur la nécessité d’un geste de revascularisation secondaire à distance. Au long terme, les métaanalyses récentes ne mettent pas en évidence de différence significative sur les taux de mortalité ou de récidive d’infarctus entre les stents actifs et les stents nus. Depuis peu, un troisième stent actif Endeavor® (zotarolimus) est commercialisé en France. Il a été comparé initialement au stent nu (étude ENDEAVOR II) puis à un stent actif (Cypher®) dans l’étude ENDEAVOR III. Ces trois stents actifs entraînent des pertes tardives de degré variable mais sans incidence sur les événements cliniques, que l’on compare les stents Cypher® et Taxus® dans l’étude REALITY ou les stents Endeavor® et Cypher® dans l’étude ENDEAVOR III.   Une technique en mouvement Plusieurs autres endoprothèses actives sont en cours de processus de remboursement et semblent également efficaces sur la réduction de la resténose ; c’est le cas notamment de l’endoprothèse Xience® (évérolimus) évaluée dans les études SPIRIT. Parallèlement, d’autres progrès technologiques sont en cours d’évaluation, touchant en particulier aux polymères utilisés et aux stents métalliques biorésorbables. Les indications ne cessent de s’élargir avec les années, au fur et à mesure que sont rapportés les résultats des nombreuses études entreprises. Ainsi, aux indications déjà reconnues (lésion de l’artère interventriculaire antérieure, lésion longue > 15 mm, ou située sur un vaisseau de calibre < 3,0 mm, patient diabétique) ont fait suite d’autres indications telles que l’occlusion chronique, la resténose intrastent nu, le patient multitronculaire (à concurrence d’un seul stent actif par vaisseau). Des études randomisées ou non sont en cours concernant la revascularisation des patients tritronculaires (chirurgie ou endoprothèses actives : étude SYNTAX) et des patients porteurs d’une sténose du tronc commun de l’artère coronaire gauche (étude SYNTAX, registre français FRIEND).   Un an de double traitement antiplaquettaire La thrombose tardive des stents actifs a récemment fait couler beaucoup d’encre et est devenue un sujet d’actualité brûlant. Cette question n’entre pas dans le cadre du « Meilleur de la Cardiologie Interventionnelle », et ne peut être ici qu’évoquée. En réalité, le taux de thrombose tardive des endoprothèses actives ne semble pas statistiquement différent des taux observés avec les endoprothèses nues dans les études randomisées. La prudence incite néanmoins à rester vigilant et à limiter l’implantation des stents actifs aux indications reconnues et validées et, en tout état de cause, aux seuls patients pouvant recevoir l’association aspirine et clopidogrel pendant au moins 6 à 12 mois (recommandations de la Société européenne de cardiologie). Une durée minimale d’un an a d’ailleurs été préconisée récemment par la Food and Drug Administration aux États-Unis.   Le traitement percutané des valvulopathies Parallèlement aux endoprothèses actives, ces dernières années ont vu se développer le traitement percutané des valvulopathies et, en particulier, de l’insuffisance mitrale et du rétrécissement aortique calcifié de l’adulte.   Traitement percutané de l’insuffisance mitrale Le traitement percutané évalue parallèlement deux techniques : la technique « bord à bord » et l’annuloplastie. Technique « bord à bord ». Cette technique est la variante percutanée de la technique de plastie mitrale chirurgicale décrite par Alfieri. Cette intervention consiste à restaurer la coaptation des feuillets mitraux en plaçant un clip au niveau des deux bords des segments prolabants, créant ainsi un double orifice. Les données cliniques préliminaires (étude multicentrique EVEREST I aux États-Unis) sont encourageantes, l’expérience portant sur 70 patients avec un taux de succès de la procédure (réduction de la fuite mitrale à un grade ≤ 2) de 73 %. Une étude randomisée contre chirurgie est en cours aux États-Unis et au Canada, l’étude EVEREST II. Basé sur le même principe, un dispositif utilisant une suture au lieu d’un clip a été également développé mais l’étude clinique initiale est actuellement interrompue. Annuloplastie mitrale. Cette technique est basée sur la proximité anatomique du sinus coronaire par rapport à la valve mitrale et est réalisée en cas d’insuffisance mitrale par dilatation de l’anneau. Elle a pour but de réduire la taille de l’anneau mitral et d’améliorer ainsi la coaptation valvulaire. De nombreux dispositifs sont en cours d’évaluation chez l’animal mais également chez l’homme, en particulier dans l’étude EVOLUTION (dispositif MONARC), récemment présentée et portant sur 38 patients. Un dispositif a pu être implanté avec succès dans 82 % des cas et une réduction de la fuite mitrale d’au moins un grade a été observée chez 83 % des patients. Ces deux méthodes de traitement de l’insuffisance mitrale par voie percutanée en sont au stade de l’évaluation et soulèvent de nombreuses questions : - leur efficacité en termes de réduction de l’insuffisance mitrale, - le maintien des résultats à distance, - les indications potentielles, - les possibilités chirurgicales au décours.   Traitement percutané du rétrécissement aortique de l’adulte Depuis la première implantation chez l’homme en avril 2002 au CHU de Rouen, et après plusieurs études de faisabilité, la technique de remplacement valvulaire aortique par voie non chirurgicale s’impose indiscutablement comme l’une des prochaines alternatives thérapeutiques offertes à des patients sélectionnés porteurs d’un RA serré symptomatique. L’expérience pionnière réalisée avec la valve de Cribier-Edwards (valve biologique faite de trois feuillets en péricarde de cheval, suturée à l’intérieur d’une endoprothèse métallique et délivrée par gonflage d’un ballonnet) porte actuellement sur plus de 400 patients à travers le monde. La valve peut être implantée par voie fémorale artérielle ou par voie transapicale lorsque l’accès artériel est de calibre insuffisant. Les résultats actuels de l’implantation par voie artérielle fémorale sont très encourageants : la surface finale est de 1,7 cm2 avec une valve de 23 mm de diamètre et de 1,9 cm2 avec une valve plus large de 26 mm. La mortalité à 30 jours est de l’ordre de 10-15 %. Deux patientes sont à plus de 3 ans et demi de l’implantation avec un fonctionnement optimal de la valve biologique. Aucun cas de dysfonction n’a été observé à ce jour. Une large étude randomisée est en cours aux États-Unis comparant l’implantation de cette bioprothèse à la chirurgie chez les patients à haut risque chirurgical ou au traitement médical chez les patients récusés par les chirurgiens cardiaques. En Europe, a débuté l’étude PARTNER (avec la participation de 3 centres en France) évaluant l’abord fémoral et transapical chez des patients récusés ou à haut risque chirurgical. Un autre modèle de valve percutanée auto-expansible (Corevalve) est en cours d’évaluation chez l’homme avec des résultats récents très favorables chez plus de 200 patients implantés par voie artérielle fémorale uniquement et plus de dix autres modèles de valves percutanées sont en phase d’évaluation chez l’animal.   En pratique   Les progrès de la cardiologie interventionnelle sont constants et les champs d’application s’élargissent. L’amélioration des endoprothèses continue d’accroître les possibilités thérapeutiques de façon sécurisante si l’on s’en tient aux recommandations des sociétés savantes. Le traitement des valvulopathies, et notamment le remplacement valvulaire aortique, apporte un énorme espoir à des milliers de patients à risque chirurgical élevé et souligne l’importance d’une étroite collaboration entre les équipes médicales et chirurgicales pour la sélection des indications. L’auteur n’a pas déclaré de conflit d’intérêt.