Le sujet à risque cardiovasculaire, non diabétique, en prévention primaire

Observation Face au « sujet à risque cardiovasculaire en prévention primaire » il n’existe pas, par excellence, d’« ordonnance type ». En effet, le « risque cardiovasculaire », lié à une multitude de combinaisons dans lesquelles peuvent être présents à des degrés divers les facteurs de risque classiques (tabagisme, hypercholestérolémie, hypertension artérielle) et d’autres éléments déterminants dans la prise en charge de ce type de patient (âge, sexe, sédentarité et surcharge pondérale), ne peut se prêter à une approche univoque standardisée de prescription. Ne peuvent donc être évoqués ici ni les détails ni le rationnel des diverses prescriptions médicamenteuses ciblées sur un ou plusieurs facteurs de risque (hypertension artérielle ou dyslipidémie…), qui ont concerné au cours de cette année nombre de ces patients à risque et pour lesquels des schémas d’intervention sont par ailleurs actuellement bien définis dans les recommandations françaises parues en 2005*. Ma « prescription la plus fréquente de l’année 2005 » dans le cadre de la prévention primaire chez un sujet à risque, a certainement concerné en pratique les aspects comportementaux de la prévention. Ordonnance • Arrêt du tabac. • Conseils nutritionnels. • Activité physique.   Commentaires   Une approche systématique et structurée du sevrage tabagique La systématisation de cette approche chez tous les sujets fumeurs doit même concerner les sujets non considérés à haut risque sur leur cumul de facteurs de risque. En effet, ce facteur de risque à lui seul est le pourvoyeur de la majorité des accidents coronaires (il est présent dans plus de 90 % des syndromes coronaires aigus des sujets < 45 ans) et des décès cardiovasculaires précoces (40 % de la mortalité cardiovasculaire des hommes de 30 à 69 ans est attribuable au tabagisme !), y compris chez les sujets qui n’ont que ce seul facteur de risque. Après évaluation du niveau de consommation, du degré de dépendance (test de Fagerström) et de l’existence ou non d’une dépendance psychocomportementale, une information claire, incisive et personnalisée sur les risques du tabagisme et sur les bénéfices à attendre de son arrêt doit être systématique. Même si une intervention brève type « conseil minimum » permet d’augmenter significativement le nombre d’arrêts, le cardiologue ne doit pas se contenter d’une approche aussi succincte. Il doit entreprendre, avec chaque fumeur, un travail de motivation et donner à tous les sujets motivés pour une tentative d’arrêt les outils thérapeutiques actuellement à sa disposition. Il doit apprendre en particulier à utiliser les substituts nicotiniques ainsi que le bupropion. Dans les situations les plus complexes, son rôle est de savoir diriger vers une consultation spécialisée de tabacologie, en particulier dans les cas de très fortes dépendances et/ou d’échecs répétés de sevrage. Il doit également évoquer systématiquement dans les courriers et les comptes-rendus l’importance de la prise en charge médicale de ce facteur. N’oublions pas que le tabagisme est certainement le facteur le moins bien pris en charge dans le domaine de la prévention cardiovasculaire tant en prévention primaire que secondaire alors que le sevrage tabagique peut apporter le gain le plus important que l’on puisse attendre en matière de prévention quel que soit le contexte.   Des conseils nutritionnels systématiques et adaptés à chaque individu La proportion de sujets en surpoids et/ou présentant un déséquilibre nutritionnel parmi cette population à risque est très importante. Un interrogatoire simple et sans connaissances pointues en diététique prérequises, permet de mettre le doigt sur les erreurs diététiques les plus évidentes. Au-delà de la restriction calorique – le plus souvent indispensable – il est facile dans un entretien, même de courte durée, de souligner l’importance d’un équilibre nutritionnel : • favorisant la consommation de fruits, de légumes (équivalent de 5 fruits et légumes par jour), de féculents et/ou de céréales (à chaque repas), ainsi que de poisson (au moins deux fois par semaine) ; • limitant les apports en acides gras saturés, en citant les principaux aliments concernés (beurre, sauces, certains fromages, charcuterie, pâtisserie, viennoiseries…) ; • privilégiant, pour les matières grasses ajoutées, les huiles végétales (huile d’olive, de colza…) ; • incitant à limiter les sucres rapides (sodas, confiserie, desserts sucrés, pâtisseries…) ; • limitant la consommation de vin à deux verres par jour (mais sans inciter les sujets abstinents à boire ces deux verres de vin !) ; • avec, si nécessaire, suppression de la salière de la table et limitation des produits les plus salés (fromages, charcuteries et gâteaux à apéritifs salés…) si la consommation de sel est excessive. Il est important de se souvenir que, dans cette éducation, il faut privilégier la notion de « modification de comportement alimentaire » sur le long terme à celle de « régime » qui évoque un effort spécifique plus intense mais dont on sait que la durée et donc l’efficacité seront limitées dans le temps. Ces orientations diététiques de base, qu’il est bon de rappeler à tous les sujets, doivent pour certains individus, notamment ceux en forte surcharge pondérale ou ayant des désordres métaboliques patents, être complétées par une approche plus spécialisée auprès d’une diététicienne ou d’un médecin nutritionniste. Cependant dans la plupart des cas dans cette situation de prévention primaire, le cardiologue peut très bien, en un minimum de temps et avec de la motivation, obtenir des résultats significatifs sur l’évolution des comportements alimentaires.   Une promotion systématique de l’activité physique La sédentarité est le mal au cœur de notre époque, aggravant les effets de la suralimentation. En fonction de l’âge, de l’antériorité ou non d’une activité physique, mais également des goûts de chaque individu vis-à-vis du sport, il peut être conseillé une activité physique sportive régulière qui, au-delà de ses effets bénéfiques sur le plan cardiovasculaire, permet également d’aider au mieux à maintenir l’acquis concernant la réduction pondérale. Cela étant, dans la majorité des cas, en particulier lorsque les sujets sont extrêmement sédentaires, c’est sur l’activité physique quotidienne qu’il faut insister. On peut devenir « actif » sans être sportif. L’avantage de cette activité insérée dans le quotidien est qu’elle est plus susceptible d’être réalisée de façon régulière. Il est recommandé d’effectuer au moins l’équivalent d’une demi-heure de marche rapide par jour. Marcher le plus possible, prendre les escaliers plutôt que les ascenseurs ou les escalators, profiter de toutes les occasions d’activité physique, réduire le temps passé devant la télévision ou l’ordinateur, sont les conseils de base à délivrer à l’ensemble de la population et a fortiori aux sujets à risque cardiovasculaire. Tous ces conseils hygiéno-diététiques peuvent paraître d’une grande banalité. Ils ne sont malheureusement que rarement ou parcimonieusement délivrés au cours de nos consultations. Cela est regrettable dans la mesure où plusieurs travaux épidémiologiques ont parfaitement démontré que la baisse importante de mortalité cardiovasculaire obtenue ces dernières décennies en Finlande et en Grande-Bretagne, pays dont les forts taux de populations à très haut risque cardiovasculaire (au moins 50 %), étaient essentiellement liés à de telles approches hygiéno-diététiques comportementales (baisse du tabagisme, modification des comportements alimentaires et promotion de l’activité physique). Que cette « ordonnance de prévention » concernant le tabagisme, l’équilibre alimentaire et l’activité physique fasse partie de notre quotidien pour 2006 ! *(www.anaes.fr et www.afssaps.sante.fr)