L’étude ROADMAP et ses résultats

Le blocage des récepteurs AT1 : la clé de la protection D’après M. Burnier (Suisse) Les ARA2, très efficaces pour bloquer les récepteurs AT1 vasculaires, sont moins actifs sur les récepteurs rénaux et surrénaliens. L’association à un diurétique thiazidique ne réduit pas la capacité des ARA2 à bloquer les récepteurs AT1. Les résultats des recherches expérimentales montrent des différences d’efficacité très significatives entre les ARA2, en particulier sur le blocage prolongé des récepteurs AT1 vasculaires et rénaux. Ces résultats sont en accord avec la clinique qui montre que des doses plus élevées d’ARA2 peuvent être nécessaires pour réduire la protéinurie et protéger la fonction rénale.   Le contrôle tensionnel : l’objectif essentiel du traitement D’après L.-M. Ruilope (Espagne) De nombreux travaux montrent l’intérêt de l’olmésartan et son efficacité antihypertensive, seul ou associé à l’hydrochlorothiazide ou à l’amlodipine. L’étude ESPORT a montré une supériorité de l’olmésartan par rapport au ramipril chez l’hypertendu âgé, avec un taux significativement plus élevé d’hypertendus atteignant les objectifs tensionnels. L’augmentation posologique jusqu’à des doses élevées d’associations peut optimiser le contrôle tensionnel sur tout un éventail d’hypertendus ; cette approche efficace sur la PA a démontré son efficacité sur la prévention des événements liés à l’HTA. L’association d’antihypertenseurs à mécanisme d’action complémentaire permet de renforcer la réduction tensionnelle. L’escalade posologique de l’association olmésartan/HCTZ constitue une option thérapeutique très efficace pour optimiser le contrôle tensionnel et offre des bénéfices dépassant le seul cadre de la réduction tensionnelle.   La microalbuminurie et la prévention précoce des lésions des organes cibles D’après E. Ritz (Allemagne) Le seuil arbitraire initial de 300 mg/l (correspondant à une négativité du test urinaire par bandelettes) a été mis en défaut : ainsi, dans le cadre de l’étude HOPE, le risque CV débute avant d’arriver au seuil, à la fois chez le diabétique et chez le non-diabétique : l’albuminurie est un témoin continu du risque CV et prédit les modifications du risque rénal, l’apparition de l’HTA, même à des niveaux très bas (< 300 mg/l), et la mortalité après IDM.   ROADMAP : de la réduction tensionnelle aux bénéfices additionnels D’après H. Haller (Allemagne) Les cliniciens doivent intégrer le concept du passage des facteurs de risque aux lésions infracliniques puis aux syndromes cliniques souvent graves et lourds de conséquences : IDM, AVC, insuffisance rénale. La microalbuminurie est à la fois un facteur de risque et le témoin d’une lésion infraclinique. À ce titre, elle mérite d’être prévenue. ROADMAP (Randomised Olmesartan And Diabetes MicroAlbuminuria Prevention) est née de la nécessité de réduire efficacement le risque rénal et CV en empêchant la microalbuminurie de survenir chez les diabétiques de type 2 et a inclus 4 447 patients normoalbuminuriques porteurs d’au moins un FRCV supplémentaire qui ont été randomisés pour recevoir de l’olmésartan 40 mg/j ou du placebo. Le critère principal a été la survenue d’une microalbuminurie, le critère secondaire a été la survenue d’événements CV et rénaux. Dans ROADMAP, la PA a baissé plus vite et plus intensément sous olmésartan ; la différence atteint 3,0/1,9 mmHg à 48 mois. Le taux de patients à l’objectif (< 130/80 mmHg) a toujours été supérieur dans le groupe olmésartan, atteignant, à 48 mois, 78,2 % contre 71,3 %.L’olmésartan a réduit le critère primaire : l’apparition de MAU a été diminuée de 23,0 % (RR : 0,770 ; p = 0,0104) et les courbes se sont séparées rapidement dès la première année. Les facteurs prédictifs à une meilleure réponse à l’olmésartan sont : - une PAS > 135 mmHg (RR : 0,74 ; p = 0,03) ; - une HbA1c ≤ 7,3% (RR : 0,68 ; p = 0,02) ; - un DFG estimée ≤ 83,79 ml/min (RR : 0,64 ; p = 0,002) ; - un rapport urinaire albumine/créatininine > 4 mg/g (RR : 0,76 ; p = 0,02). L’olmésartan a été meilleur pour la morbidité cardiaque (RR : 0,64 ; p = 0,03).   L’olmésartan dans le continuum cardiorénal D’après G. Mancia (Italie) Les ARA2 réduisent les événements CV : les AVC (RR : 0,79), l’insuffisance cardiaque (RR : 0,84), les événements CV majeurs (RR : 0,90). Ils ne sont pas inférieurs aux autres classes et ils sont plutôt meilleurs que les IEC sur la survenue des AVC (RR : 0,92). Le choix d’un ARA2 pour traiter des patients à risque de diabète est très approprié : c’est la classe qui réduit le plus le risque d’émergence du diabète (RR : 0,57 comparativement aux thiazidiques ; p < 0,0001). Les ARA2 réduisent aussi l’HTA incidente en cas de traitement préventif. La pertinence de l’essai ROADMAP est encore soulignée par l’utilisation du dosage de la microalbuminurie : peu coûteuse, facile à réaliser, elle a une forte capacité prédictive (comme l’ECG et la DFGe). À ce titre, elle est préconisée en examen standard par les recommandations ESH/ESC (révision 2009). Sa prédictivité a été bien étudiée et ses variations prédisent la mortalité toutes causes, la mortalité CV, les événements CV et les événements rénaux. L’effet bénéfique des ARA2 sur l’HVG est reconnu, mais aussi sur la néphropathie diabétique (-16 à -20 %) et leur effet antiprotéinurique. L’olmésartan est aussi très actif sur les événements CV, comme l’a montré l’étude ORIENT (-36 % ; p = 0,039) et maintenant ROADMAP. L’étude VIOS a montré l’efficacité de l’olmésartan pour faire régresser le remodelage des petites artères. Dans l’étude MORE, l’olmésartan a permis une réduction du volume des grosses plaques carotidiennes s’amplifiant au cours du suivi. Dans EUTOPIA, l’olmésartan a réduit significativement la micro-inflammation vasculaire. Les effets bénéfiques de l’olmésartan sont sans doute liés à ses puissants effets tensionnels mais aussi à ses effets intrinsèques.   D’après un symposium des laboratoires Daiichi-Sankyo et Menarini Sous la présidence de H. Haller (Allemagne) et G. Mancia (Italie)