L'insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée

    Observation Ma prescription la plus fréquente de l’année 2005 concerne un insuffisant cardiaque à dysfonction systolique relativement stable et bien contrôlé par le traitement médical, ce qui ne surprend pas les lecteurs de Cardiologie Pratique. Cette ordonnance est en général reconduite par mes soins tous les 6 à 12 mois environ étant donné qu’il est de bonne règle que ce soit son cardiologue traitant qui reconduise et adapte l’ordonnance environ tous les 3 mois ; mon patient consulte à peu près tous les mois son généraliste tout en sachant qu’il est bien rare que ce dernier prenne en charge de lui-même des modifications ou adaptations thérapeutiques sur cette ordonnance…   Ordonnance • Carvédilol 12,5 mg, 1 cp matin et soir. • Lisinopril 10 mg, 1 cp le matin ou candesartan 16 mg, 1 cp le matin. • Furosémide 40 mg, 1 cp matin et midi. • Simvastatine 40 mg, 1 cp le soir. • Acide acétylsalicylique 100 mg, 1 sachet par jour lors d’un repas. Faire pratiquer une fois par mois un dosage de : • natrémie, • kaliémie, • créatininémie.   Commentaires Cette ordonnance n’a rien d’extraordinaire ; elle est conforme aux données des recommandations des Sociétés savantes et ne fait que traduire la polythérapie recommandée chez l’insuffisant cardiaque stable par dysfonction systolique ventriculaire gauche.   Le bêtabloquant Sa prescription ne donne pas vraiment matière à discussion. Cependant, le carvédilol a ici été privilégié car on a appris qu’il était de manière générale plus fréquemment prescrit par les médecins hospitaliers que le bisoprolol, voire le métoprolol retard, ces derniers étant plus préconisés par les cardiologues libéraux. Aucun commentaire spécifique n’est à faire sur cette différence de prescription si ce n’est que j’ai un peu plus de recul avec le carvédilol qu’avec les autres bêtabloquants et que j’estime, sans certitude, que les propriétés accessoires du carvédilol lui confèrent peut-être une supériorité par rapport aux autres bêtabloquants. Il est évidemment difficile de conclure à une quelconque supériorité à partir de l’étude COMET et il n’existe malheureusement aucune étude comparative entre le carvedilol et le bisoprolol dans la littérature. Peut-être aussi, pour prendre le contre-pied de la majorité, j’en reste au bêtabloquant qui a permis de démontrer le plus grand nombre de résultats positifs à ce jour. En revanche, il est indiscutable que le fait de le prendre en deux prises quotidiennes est un point d’appel à une mauvaise observance thérapeutique.   Le lisinopril Il est prescrit car il s’agit de l’un des IEC qui a l’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans l’insuffisance cardiaque. Il peut être administré en une seule prise par jour à la différence d’autres IEC. Néanmoins, rien n’empêche de prescrire d’autres IEC. Les ARA II. Avec le temps, un patient sur 2 ou 3 présente une contre-indication aux IEC (notamment en raison d’une toux), et c’est pourquoi, assez fréquemment, je suis amené à prescrire un ARA II. Le candesartan, validé dans l’étude CHARM, est le seul à avoir une AMM ici. Je le prescris à la posologie de 16 mg/j, proche de la dose moyenne de 24 mg utilisée dans CHARM, inférieure à la dose cible de 32 mg car mes patients sont souvent plus âgés que dans les essais thérapeutiques. Je n’en fais toutefois pas une prescription de première intention s’il n’existe pas d’intolérance aux IEC. Le patient est stable, ce qui me permet d’éviter d’aborder la problématique ARA II vs antialdostérone en sus des IEC et des bêtabloquants dans l’insuffisance cardiaque chronique. Mon patient, stable en classe II, non hospitalisé récemment, peut être considéré comme bien traité (dans CHARM, les patients en classe NYHA II devaient avoir été hospitalisés dans l’année pour être inclus dans l’étude).   Le furosémide Comme le bumétanide, le furosémide fait naturellement partie de toute ordonnance du patient insuffisant cardiaque par dysfonction systolique. Le furosémide à la dose de 60 mg, très efficace dans l’hypertension artérielle, est mal absorbé et moins efficace dans l’insuffisance cardiaque. J’en reste à 40 mg en privilégiant les prises matinales (± du midi) pour laisser le patient profiter d’une nuit calme dans son lit douillet plutôt qu’aux toilettes…   Antiplaquettaire et statine La majorité de nos insuffisants cardiaques, étant ischémiques, ont droit à la prescription d’un antiplaquettaire et d’une statine. Bien que les tenants de la médecine fondée sur les preuves puissent argumenter que les statines n’ont pas été évaluées chez les coronariens avec insuffisance cardiaque, nul ne croit vraiment que ces médicaments pourraient ne pas être efficaces simplement parce que la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) est < 40 %. Cette ordonnance médicamenteuse, enfin, ne se conçoit pas sans une autre ordonnance pour doser mensuellement, la natrémie, la kaliémie et la créatininémie.