L'insuffisance cardiaque récidivante par dysfonction systolique - Le défibrillateur cardiaque multisite

Observation Pour illustrer ce propos, je reprends l’exemple d’un patient âgé de 62 ans, hospitalisé du 14 au 25 octobre 2005 pour une deuxième poussée d’insuffisance cardiaque congestive survenue au cours de l’année 2005. Ce patient a une cardiomyopathie dilatée primitive sévère ancienne connue depuis 1998, date à laquelle il a été hospitalisé pour un bilan complet. Grâce au traitement médical, l’évolution a été initialement favorable et le patient a pu reprendre ses activités professionnelles d’ingénieur pendant 5 ans avec un aménagement du poste de travail. Il se plaignait cependant d’une asthénie chronique invalidante, présente dans toutes les activités de la vie courante, avec palpitations et dyspnée d’effort depuis début 2004. L’électrocardiogramme retrouvait un rythme sinusal, un PR à 200 ms et un bloc de branche gauche (durée du QRS = 155 ms), et des troubles de la repolarisation en rapport. L’échocardiographie réalisée au cours de cette dernière hospitalisation retrouvait une cardiomyopathie dilatée avec un diamètre télédiastolique ventriculaire gauche à 70 mm, une fraction d’éjection à 30 %. Il existait une fuite mitrale 2/4 centrale proto-méso-systolique. Le profil mitral était restrictif et l’on notait une désynchronisation ventriculaire gauche avec un délai de prééjection aortique à 160 ms et un délai de prééjection pulmonaire à 100 ms. Il existait une fuite tricuspide 2/4 permettant de calculer des pressions pulmonaires à 52 mmHg. Le ventricule droit était modérément dilaté et sa fonction systolique apparaîssait modérément altérée. Plusieurs majorations du bisoprolol avaient été tentées mais la posologie n’a jamais pu être majorée en raison d’une hypotension artérielle. L’introduction du candésartan, tentée après stabilisation de la 1re poussée survenue en 2005, n’a pas été possible en raison de l’hypotension artérielle et la spironolactone a été maintenue à une posologie de 25 mg/j. J’ai revu ce patient un mois après son hospitalisation pour un bilan plus complet afin de décider de la stratégie thérapeutique. Il restait très symptomatique et, à l’épreuve d’effort, atteignait 90 W pendant 1 min, le pic de VO2 était de 15 ml/min/kg avec un seuil anaérobie à 11 ml/min/kg. Le taux de BNP était de 672 pg/ml. L’enregistrement Holter de rythme sur 24 h montrait la présence de nombreuses extrasystoles ventriculaires polymorphes et d’épisodes de tachycardie ventriculaire non soutenue sans phénomène R/T. L’insuffisance rénale persistait avec une clairance de la créatinine à 40 ml/min. Il n’existait ni d’anémie ni de dysthyroïdie.   Ordonnance • Lisinopril 25 mg/j. • Bisoprolol 5 mg/j. • Furosémide 60 mg/j. • Spironolactone 25 mg/j. • Digoxine 125µg/j. • Fluidione, 1cp/j.   Commentaires En tant que centre référent pour la prise en charge thérapeutique, l’évaluation pronostique des insuffisants cardiaques et les évaluations prétransplantations, l’une de nos discussions les plus fréquentes au cours des réunions autour du sujet de l’insuffisance cardiaque au cours de l’année 2005 a concerné les indications de la stimulation multisite, éventuellement associée à une fonction de défibrillation, pour nos patients avec insuffisance cardiaque chronique récidivante par dysfonction systolique. Deux publications déterminantes en 2005 ont permis d’étayer ces discussions : les résultats de l’étude Care-HF et les nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie parues respectivement aux mois de mars et mai 2005.   La place de la resynchronisation Les résultats de l’étude Care–HF ont permis de démontrer que la resynchronisation cardiaque améliore le critère composé mortalité ou hospitalisations pour un événement cardiovasculaire majeur (réduction de 37 %) et réduit la mortalité de toutes causes (réduction de 36 %) chez les patients avec une FEVG inférieure ou égale à 35 %, un diamètre télédiastolique ventriculaire gauche indexé supérieur ou égal à 30 mm/m2, des QRS supérieurs ou égaux à 120 ms ou si les QRS étaient compris entre 120 et 149 ms et s’il existait la présence d’une désynchronisation confirmée à l’échocardiographie par la présence d’au moins deux critères : délai de prééjection aortique > 140 ms et/ou délai interventriculaire > 40 ms et/ou un retard d’activation du mur postérolatéral ventriculaire gauche. Selon les dernières recommandations de la Société européenne de cardiologie, la resynchronisation biventriculaire doit être envisagée chez les patients insuffisants cardiaques avec altération de la fraction d’éjection et désynchronisation ventriculaire (largeur des QRS supérieure ou égale à 120 ms) qui restent symptomatiques (classe NYHA III-IV) malgré un traitement médical optimal afin d’améliorer les symptômes (recommandation classe I niveau A), de diminuer les hospitalisations (recommandation classe I, niveau A), de diminuer la mortalité (recommandation classe I, niveau B).   Place du défibrillateur Le défibrillateur devra être envisagé en association avec un stimulateur biventriculaire chez les patients symptomatiques (NYHA III-IV) sous traitement médical maximal, avec FEVG inférieure ou égale à 35 % et QRS > 120 ms pour améliorer la morbidité et la mortalité (recommandation classe IIa, niveau B). Nous sommes particulièrement vigilants quant à la nécessité d’un traitement médicamenteux optimisé qui est un prérequis indispensable avant d’envisager la stimulation multisite. Une certaine pusillanimité fait craindre l’introduction des bêtabloquants ou l’adjonction de candésartan chez l’insuffisant cardiaque sévère et les médecins doivent prendre le temps d’introduire et de titrer ces traitements systématiquement avant d’envisager l’implantation du stimulateur multisite. De même, après l’implantation du stimulateur, le plan de soins de ce patient devra être bien précisé au patient et ses médecins, car il est nécessaire d’essayer, à nouveau, de majorer le traitement par bisoprolol (on observe parfois une augmentation secondaire des chiffres de pression artérielle) et d’introduire le candésartan. Ces modifications permettent de lutter contre le remodelage ventriculaire, et pourraient aussi aider à prévenir la survenue d’une arythmie complète par fibrillation auriculaire (candésartan). Chez cet homme de 62 ans, la surveillance devra être rapprochée car l’amélioration clinique ne pourra être que transitoire, et il existe chez ces patients un risque important de voir leur fonction rénale et ventriculaire droite continuer à s’altérer (souvent à bas bruit) avec la constitution d’une hypertension pulmonaire irréversible qui contre-indiquera ou rendra la transplantation très difficile. Ainsi, le moment de la transplantation (qui offre une probabilité de survie à 10 ans de l’ordre de 60 %) reste donc un choix difficile chez ces patients qui dépasseront la limite d’âge pour la greffe cardiaque.