Maladie coronaire : comment et pourquoi un abord énergétique ?

Maladie coronaire : les besoins non résolus Si des progrès notables ont été enregistrés, les registres REACH ou EUROHEART soulignent que, dans la réalité, la couverture par les traitements préventifs est loin d’être optimale. Par ailleurs, le contrôle des facteurs de risque (tabagisme, obésité, HTA, diabète) reste médiocre. En outre, même avec un traitement par statines, l’athérome continue de progresser de 1 à 2 % en 18 mois. Des études de cohorte indiquent que le score calcique serait prédictif d’événements cardiovasculaires péjoratifs. Une CRP ultrasensible supérieure à 2 mg/l représente également un facteur de risque de même qu’une fréquence cardiaque de repos > 70 bpm.   Traitement métabolique dans l’angor stable : une efficacité clinique comparable à celle d’un bêtabloquant Selon l’enquête française INDYCE, près de 20 % des coronariens suivis en cardiologie de ville restent symptomatiques. Et encore, l’angor ne représente-t-il que la partie émergée de l’iceberg : pour un épisode douloureux, plusieurs passent inaperçus. La lutte contre l’ischémie est traditionnellement basée sur le rétablissement de l’équilibre entre apports et besoins en oxygène du myocarde. Une alternative à ces interventions hémodynamiques est représentée par l’optimisation du substrat énergétique. Des modèles expérimentaux ont ainsi montré que l’amélioration du métabolisme glucidique préserve la production d’ATP et protège les fonctions diastolique et systolique durant l’ischémie. En inhibant la bêta-oxydation des acides gras, la trimétazidine favorise ainsi l’oxydation du glucose, de façon à améliorer le rendement énergétique de l’oxygène disponible. Cette action anti-ischémique métabolique de la trimétazidine se traduit par une efficacité clinique comparable à celle d’un bêtabloquant sur les paramètres de l’épreuve d’effort, sans aucun effet hémodynamique. En association à un bêtabloquant, la trimétazidine apporte un bénéfice clinique additif, améliorant les paramètres de l’épreuve d’effort chez des patients déjà traités par métoprolol. Il a par ailleurs été montré expérimentalement que la trimétazidine inhibe l’ouverture du pore de transition de perméabilité mitochondriale et prévient les lésions létales d’ischémie-reperfusion. Ainsi, la trimétazidine réduit les taux de troponine lors d’une angioplastie chez des coronariens stables ainsi que le sus-décalage du segment ST lors d’une angioplastie primaire en post-infarctus du myocarde immédiat. Traitement métabolique de la cardiopathie ischémique : « chaque myocyte sauvé, c’est de la vie gagnée ! » L’enquête INDYCE indique que 20 % des coronariens stables ont une dysfonction ventriculaire gauche modérée (FEVG entre 40 et 50 %), alors que les altérations patentes (FEVG < 40 %) ne représentent que 10 % des patients. Cette population avec FEVG modérément altérée, bien que généralement asymptomatique, est déjà à risque : la mortalité est liée certes à l’âge et à l’insuffisance cardiaque clinique, mais surtout à la dysfonction ventriculaire même asymptomatique. En dessous de 45 % de FEVG, chaque réduction de 5 % s’accompagne d’une augmentation de 14 % du risque de décès… Corriger l’ischémie est une étape essentielle. Après avoir compensé la fréquence cardiaque et les systèmes rénine-angiotensine ou adrénergiques, il apparaît logique d’agir au niveau mitochondrial, afin d’améliorer le métabolisme énergétique, ce que permet la trimétazidine. Cliniquement, elle améliore la qualité de vie avec une réduction de l’ischémie et une régression de la classe NYHA, y compris chez les patients âgés, et une diminution concomitante des traitements associés ainsi que de leurs effets secondaires. Plusieurs études ont évalué l’effet de la trimétazidine chez des patients coronariens présentant une dysfonction ventriculaire gauche, démontrant qu’en adjonction au traitement standard, la trimétazidine améliore de manière significative les paramètres systoliques et également diastoliques de l’insuffisance cardiaque, de façon corrélée à son impact sur la bêta-oxydation. Une étude de 48 mois chez des patients présentant une cardiopathie ischémique à FE basse montre un impact favorable de la trimétazidine sur la fonction ventriculaire gauche, apparaissant entre le 6e et le 12e mois, et se maintenant à long terme. En termes de pronostic à long terme, il existe plusieurs pistes suggérant un impact positif de la trimétazidine. En effet, chez 200 patients coronariens stables avec dysfonction VG recevant par ailleurs les traitements conventionnels, une étude randomisée montre une amélioration significative de la survie à 24 mois dans le groupe trimétazidine (92 % vs 62 % dans le groupe placebo ; p < 0,0001). Un autre travail similaire indique une réduction de 56 % de la mortalité toute cause à 50 mois et de 47 % des hospitalisations pour insuffisance cardiaque.   D’après les communications de F. Schiele (Besançon), C. Piot (Montpellier) et P. Jourdain (Pontoise)