Nouveautés dans l’inhibition du SRA

Action vasculaire des ARA2 associés aux antagonistes calciques D’après R. Asmar (Paris) L’étude EXPLOR a montré que, malgré des réductions similaires de la PA humérale, l’association amlodipine/valsartan (Exforge®), à une dose allant de 5/80 mg à 10/160 mg/j, diminue la PA aortique et la pression pulsée (PP) de façon plus importante que l’association amlodipine/aténolol (5/50 mg à 10/100 mg/j). Exforge® améliore aussi de manière significative l’index d’amplification aortique (AIx) alors que l’association aténolol/amlodipine n’a pas cet effet. Ces différences restent significatives après ajustement sur la fréquence cardiaque.   En pratique L’évaluation de la rigidité artérielle et de la PA centrale offre des informations utiles. La plupart des antihypertenseurs améliore les paramètres artériels. Les antihypertenseurs ont des effets différents sur la rigidité artérielle et la PA centrale, à PA périphérique similaire. Il existe plusieurs techniques pour évaluer la fonction artérielle et il est nécessaire de les comparer lors d’une même étude. L’évaluation artérielle doit être considérée comme une donnée pronostique, au delà de la mesure de la PA.   Rénine et complications rénales D’après V. Esnault (Sophia-Antipolis) Les preuves de l’efficacité de l’inhibition du SRAA (IEC, ARA2, anti-aldostérones) sur la protection rénale objectivée par la protéinurie des 24 heures sont connues. L’avenir semble toutefois profondément modifié par l’arrivée dans l’arsenal thérapeutique du premier inhibiteur direct de la rénine, l’aliskiren. Dans l’étude AVOID réalisée chez des diabétiques hypertendus avec macroalbuminurie mais sans IR sévère, l’ajout de l’aliskiren, titré à 300 mg/j à un traitement antihypertenseur comprenant losartan 100 mg/j, comparé à un placebo remplaçant l’aliskiren sur 12 semaines, a entraîné une réduction tensionnelle identique et une baisse de la protéinurie de 20 % (p < 0,02) perceptible très rapidement, dès la 4e semaine, avec une baisse moindre de la filtration glomérulaire (3 ml/min de différence). Partant de ce bon résultat, l’essai ALTITUDE en cours chez 8 600 diabétiques de type II protéinuriques sans IR sévère doit comparer aliskiren (Rasilez®) titré à 300 mg en monoprise quotidienne au placebo, chez des patients recevant par ailleurs un traitement antihypertenseur conventionnel comprenant ARA2 ou IEC sur une période de 4 ans. Le critère principal composite sera le doublement de la créatinine, le recours à la dialyse ou une transplantation rénale et les événements CV. L’efficacité protectrice considérable des traitements modernes, en particulier les inhibiteurs du SRAA, ne doit pas faire oublier les mesures de bon sens : réduction de la ration calorique, des graisses saturées et du sel.   Agir sur la rénine pour traiter l’HTA D’après X. Girerd (Paris) Actuellement, les inhibiteurs du SRA sont prescrits chez 66 % des hypertendus (48 % en monothérapie) (FLAHS 2009 sur 1 034 hypertendus traités). L’aliskiren, 1er inhibiteur direct de la rénine (IDR), augmente le taux de rénine active mais réduit considérablement l’ARP et l’angiotensine 2, sans agir sur le peptide P et la bradykinine, augmentés par les IEC. Par opposition, les ARA2 augmentent l’ARP et l’A2. Or, l’association IEC/inhibiteurs de la DPP-IV (« gliptines ») augmente de 4,6 à 5 fois le risque d’angio-oedème, poussant à substituer un ARA2 ou un IDR. L’éditorial de Hypertension (Grouzmann E. et al. Hypertension 2009 ; 54 : 468-70) confirme que « de substituer à un IEC un ARA2 ou un IDR chez le diabétique sous gliptine peut représenter une alternative prudente pour minimiser un tel risque ». De plus, l’aliskiren n’induit pas d’élévation paradoxale de la PA en réaction à l’élévation de l’ARP comme cela se voit avec un IEC (méta-analyse de 8 essais cliniques, Hypertension 2010 ; 55 : sous presse). C’est ainsi que la HAS indique l’aliskiren en monothérapie ou en association dans l’HTA essentielle avec un SMR important : rapport élevé efficacité/effets indésirables, en monoprise de 150 ou 300 mg/j, l’efficacité étant importante et prolongée. L’aliskiren est supérieur à l’HCTZ (12,5 ou 25 mg/j) et au ramipril (5 ou 10 mg/j). À doses identiques, il a également montré une efficacité supérieure à l’irbésartan dans la prise en charge de l’HTA métabolique. Enfin, l’aliskiren offre un bénéfice tensionnel lorsqu’il est associé à l’HCTZ, au ramipril, à l’amlodipine et au valsartan (AMM en association à l’HCTZ). Après avoir rappelé les essais et les observations de l’HAS ayant abouti aux recommandations actuelles, l’orateur a repris les études en cours : ALTITUDE (8 600 diabétiques de type II avec néphropathie seront randomisés sous aliskiren ou placebo en plus du traitement conventionnel ; les résultats sont attendus pour 2012), ATMOSPHERE (6 600 insuffisants cardiaques à FEVG < 35 % vs IEC, vs association), ASTRONAUT (1 800 insuffisants cardiaques, BNP > 400 : aliskiren vs placebo) et APOLLO (125 000 patients âgés, PAS 130 à 159 mmHg, aliskiren vs placebo). Les résultats de ces études ambitieuses sont attendus entre 2012 et 2015. Les effets indésirables de l’aliskiren sont globalement identiques au placebo sauf la diarrhée (2,4 % vs 1,2 %, pouvant amener à l’arrêt du traitement). Enfin, le prix français du Rasilez® (150 ou 300 mg) à 0,82 €/j est dans une « fourchette » basse en comparaison aux ARA2 les plus puissants et bien en dessous de c2 les plus puissants et bien en dessous de certains IEC pourtant déjà anciens. À puissance antihypertensive égale, l’aliskiren est aujourd’hui l’un des antihypertenseurs ayant un excellent rapport prix/efficacité.   En pratique L’aliskiren (Rasilez®), premier inhibiteur direct de la rénine est un bloqueur du SRA plus puissant qu’un IEC, que l’HCTZ et chez certains patients qu’un ARA2. Il a une tolérance comparable au placebo. Il est utilisable en monothérapie et en association (HCTZ, ARA2, IEC, anti-calciques). Il est très utile dans l’HTA métabolique, l’HTA vasculaire et l’HTA familiale. D’après un symposium des laboratoires Novartis Sous la présidence de P. Bousquet (Strasbourg) et X. Girerd (Paris)