Nouvelles approches dans la fibrillation atriale (FA)

La FA est associée à un accroissement des risques de survenue d’un AVC ischémique (multiplié par 5), d’une insuffisance cardiaque, d’une hospitalisation pour cause cardiovasculaire et finalement au doublement de la mortalité.   Quelle place pour les antiarythmiques dans la réduction de la morbi-mortalité des patients en FA ? Selon P. Dorian, les objectifs de la prise en charge des FA ne doivent pas porter seulement sur celui du contrôle immédiat du rythme et de la fréquence cardiaque, mais aussi à plus long terme, sur la prévention des AVC et des autres comorbidités cardiovasculaires, ainsi que sur la mortalité, sans omettre l’amélioration de la qualité de vie. Les essais cliniques menés dans la FA ont successivement été centrés sur les 3 thèmes suivants : • Les essais traditionnels évaluant directement les effets des traitements sur le délai de survenue de la 1ère récurrence de la FA, reposaient sur les résultats électrocardiographiques. • Puis sont venus les essais comparant les effets sur la morbidité et la mortalité des médicaments antiarythmiques à ceux permettant le contrôle de la fréquence ventriculaire, avec l’ECG comme témoin des effets sur le rythme. • Enfin, récemment, les essais ont comparé directement chez le patient les effets des différents traitements sur la morbidité et la mortalité. La récente métaanalyse de Cochrane de 45 études menées chez plus de 12 000 patients en FA, montre clairement que la plupart des classes des antiarythmiques sont efficaces sur la prévention des récurrences de FA. L’étude AFFIRM comparant les effets des traitements antiarythmiques à ceux des traitements contrôlant la fréquence ventriculaire chez les patients en FA, n’avait pu montrer de réduction de la mortalité, ni de la survenue d’AVC avec les antiarythmiques. Après analyse des différentes études PIAF, RACE, STAF et AFFIRM, il apparaît que l’option thérapeutique choisie, traitement antiarythmique ou traitement contrôlant la fréquence cardiaque, ne se traduit pas par des différences significatives sur l’objectif primaire associant mortalité et hospitalisation. L’étude AF-CHF, comparant les 2 options thérapeutiques chez les patients en FA et insuffisance cardiaque, n’a pas montré de différence sur le taux de décès d’origine CV, mais par contre a retrouvé un taux d’hospitalisation plus fréquent dans le groupe recevant un antiarythmique. Les autres critères d’évaluation, taux de survie global, AVC, aggravation de l’insuffisance cardiaque, étaient similaires entre les 2 groupes. Pour P. Dorian, tous les objectifs thérapeutiques chez les patients en FA ne paraissent donc pas encore atteints. L’amélioration doit viser en premier lieu la réduction des évènements à long terme, la réduction de la morbidité CV et de la mortalité, ainsi que le nombre d’hospitalisations.   Dronédarone La dronédarone (Multaq®) est un inhibiteur des canaux calciques, potassiques et sodiques, ne contenant pas de radical iodé, et qui possède des propriétés antiadrénergiques. La dronédarone a démontré une bonne efficacité dans le traitement de la FA en terme du contrôle du rythme, se traduisant par une réduction significative de 25 % de la 1re récurrence de la FA (études EURIDIS et ADONIS). Par ailleurs l’étude ERATO a montré que la dronédarone permettait aussi le contrôle de la fréquence cardiaque, avec une diminution moyenne de la fréquence ventriculaire au repos de 11,7 bpm. La tolérance de la dronédarone a été satisfaisante avec en particulier absence de toxicité thyroïdienne, pulmonaire ou hépatique. Mais surtout un bénéfice direct sur la morbidité-mortalité a pu être démontré avec la dronédarone dans l’étude ATHENA chez les patients atteints de FA ou flutter auriculaire(1). L’étude ATHENA a comparé en double aveugle les effets de la dronédarone 400 mg, 2 fois/j, au placebo, en complément des traitements conventionnels (comprenant notamment des traitements ralentissant la FC ou des antithrombotiques), chez 4 628 patients atteints de fibrillation ou flutter auriculaire, paroxystique ou permanent. La population étudiée était à risque CV : 41 % des patients étaient âgés de plus de 70 ans, 86 % étaient hypertendus et 60 % avaient des anomalies structurales cardiaques. Les patients en insuffisance cardiaque stade IV (NYHA) étaient exclus. Après un suivi moyen de 21 mois, la diminution du risque d’hospitalisation d’origine CV ou de décès, objectif principal de l’étude, a été de 24 % (p < 0,001). Une réduction significative de 29 % (p = 0,03) du risque de décès CV, et en particulier de 45 % de décès pour cause d’arythmie (p = 0,01) ont été obtenus. Le risque d’hospitalisation pour cause CV a été réduit de 37 % (p < 0,001). Enfin, le risque d’AVC a diminué de 34 % (p = 0,03). Les principaux effets indésirables ont été la bradycardie, la prolongation de l’espace QT, les troubles digestifs, l’éruption cutanée et l’augmentation de la créatininémie. Finalement, pour J. Camm (UK) les futures recommandations émanant de l’ESC, ACC et AHA, devront tenir compte des derniers résultats des essais menés dans la FA, tant du point de vue pharmacologique, antithrombotique, ou de la technologie d’ablation, que du point de vue des objectifs thérapeutiques à atteindre pour optimiser la prise en charge des patients atteints de FA. D’après un symposium dédié à la prise en charge de la FA (Prague, Octobre 2009) avec le soutien de sanofi aventis