Pour notre pratique au quotidien

Que faire chez ces patientes qui sont traitées pour un cancer du sein par de l’Herceptin® (Trastuzumab) lorsque la fraction d’éjection baisse ? L’Herceptin® ou Trastuzumab est un traitement récent et révolutionnaire des cancers du sein qui présentent le marqueur HER2. Ce traitement a largement fait ses preuves tant en situation métastatique qu’en adjuvant. Dans environ 4 % des cas, cette thérapie ciblée peut entraîner des dysfonctions myocardiques. C’est la raison pour laquelle une surveillance cardiaque est conseillée avant et pendant. Un comité d’experts s’est rassemblé pour établir une conduite à tenir la moins critiquable possible tenant compte du risque cardiaque mais aussi du risque de perte de chance sur le plan oncologique si le traitement doit être arrêté. Ces conclusions ne sont pas publiées mais servent de référentiel dans les protocoles qui utilisent cette drogue et constituent à ce jour la seule réflexion pondérée établie par des spécialistes du problème (Cardiac safety guidelines for the adjuvant use of Herceptin in HER2-positive early breast cancer). À ce titre elles nous semblent intéressantes à divulguer. • Pour initier un traitement par Trastuzumab, l’évaluation de la FE est demandée. Un « feu vert » sera donné lorsque celle-ci est > 50 %. En revanche, cette FE devra être recontrôlée entre le 4e et le 8e mois de traitement et à 12 mois, ou chaque fois que cliniquement justifiée. • Lorsque la FE de départ se situe entre 40 et 50 %, ces recommandations conseillent de ne pas utiliser d’antracyclines en association et de contrôler la FE tous les 3 mois mais ne contre-indiquent pas le traitement. • Lorsque la FE de base est < à 40 % le traitement est laissé à la discrétion du clinicien en fonction du rapport bénéfice/risque espéré. Que faire si la FE baisse sans symptôme cardiaque ? Si la FE reste entre 40 et 50 %, l’Herceptin® peut être continué mais la FE sera surveillée tous les mois ; si elle reste > 40 % le traitement sera continué. Si elle diminue au dessous de 40 %, il sera stoppé. Si la FE tombe au-dessous de 40 %, l’Herceptin® sera arrêté mais si elle remonte, après une surveillance de 1 mois, au-dessus de 40 %, l’Herceptin® pourra être repris. L’Herceptin® nécessite une mesure de départ de le fonction VG à réévaluer régulièrement à une fréquence qui dépend des chiffres de FEVG observés. La baisse de la FEVG n’implique pas l’arrêt automatique de l’Herceptin® sauf si la FEVG est < 40 %.   Recommandations pour la prise en charge des SCA chez les cocaïnomanes La chose peut surprendre, mais le nombre de consommateurs de cocaïne qui se présentent aux urgences outre-atlantique est tellement important que nos collègues américains ont ressenti le besoin d’écrire des recommandations sur la prise en charge de cette condition et de les actualiser. En bref, la cocaïne est la drogue la plus fréquemment utilisée en dehors de la marijuana : 14 % des sujets de plus de 12 ans (ce qui fait tout de même 34 millions) en ont consommé au moins 1 fois. En 2005, 448 000 admissions aux urgences étaient corrélées à la prise de cocaïne. Les effets cardiaques connues de la cocaïne sont les spasmes coronaires, la thrombogénicité, les poussées d’HTA. À long terme, la cocaïne accélère l‘athérosclérose et induit une hypertrophie ventriculaire gauche. La cocaïne est aussi incriminée dans la survenue de dissection aortique. Les douleurs thoraciques induites par la cocaïne peuvent survenir 24 h après la consommation de la drogue. La prévalence de SCA peut atteindre 0,7 % à 6 % ! Si la stratégie diagnostique du SCA chez le cocaïnomane ne diffère pas des autres sujets, il n’en va pas de même du traitement. En effet, en dehors de toute dépendance, des benzodiazépines sont conseillées (Recommandations de grade Ib) parce qu’elles peuvent avoir des effets neuropsychiatriques, mais aussi hémodynamiques, bénéfiques. Les dérivés nitrés doivent aussi être largement prescrits dans ce contexte (TNT sublinguale 0,4 mg toutes les 5 minutes pour un total de 3 doses puis TNT IV) (Recommandations de grade IC). La phentolamine (un alphabloquant : par exemple, la regitine) peut réduire le spasme induit par la cocaïne est doit être considérée lorsque la TNT n’aura pas été efficace. Les calciums bloqueurs ne doivent pas être utilisés en première intention. Chose importante, les bêtabloquants sont fortement déconseillés dans la douleur thoracique du cocaïnomane. Ils peuvent augmenter la pression artérielle et majorer le spasme coronaire.   Diagnostic d'embolie pulmonaire : le scanner thoracique permet-il de s'affranchir de l'écho-Doppler veineux ? La meilleure stratégie pour diagnostiquer l’embolie pulmonaire (EP), a longtemps été d’évaluer la probabilité clinique pré-test puis, (sauf si celle-ci est très forte), de doser les D-dimères, et si ceux-ci ne sont pas négatifs, d’enchaîner sur un écho-Doppler veineux qui pouvait permettre s’il se révèle positif, de retenir à lui seul le diagnostic de maladie thromboembolique veineuse et donc la mise en route du traitement. Voilà que des auteurs connus (Bounameaux/Perrier) proposent de comparer cette stratégie à la réalisation d’un scanner thoracique d’emblée à la place de l’écho-Doppler veineux. Cette étude randomisée, prospective, compare donc ces 2 stratégies chez 1 819 patients suspects d’EP. En fait, la véritable interrogation de ce travail est : si l’on débute l’arbre décisionnel par un scanner thoracique (sans faire d’écho-Doppler veineux) fait-on courir un risque aux patients chez lesquels ce scanner aura été interprété comme normal ? En d’autres termes, laisse-t-on passer des petites EP pour lesquelles l’écho-Doppler aurait pu montrer une TVP et donc légitimer un traitement anticoagulant. La conclusion de ce travail est qu’effectivement, un scanner thoracique normal élimine suffisamment la probabilité d’une EP sans engendrer de surmortalité ou de survenue ultérieure de MTEV. Ce schéma diagnostic permet donc de s’affranchir de l’écho-Doppler veineux sans surrisque. Attention cependant, ce résultat n’est validé que chez les patients dont la probabilité pré-test était d’un niveau faible à intermédiaire, mais pas chez ceux à forte probabilité clinique. Rajoutons que les radiologues qui participaient à cette étude étaient « rompus » à l’interprétation du scanner thoracique. Enfin, au quotidien, certains avaient déjà largement franchi le pas de la conclusion de l’article.   Gradient intra ventriculaire gauche dans le Tako Tsubo : prévalence et traitement Ces auteurs rapportent une série de 34 patients ayant présenté un Tako Tsubo. 8 de ces patients, soit 24 %, présentent une obstruction ventriculaire avec un gradient de pression de 28 à 140 mmHg au repos. Lorsque ces patients sont traités par bêtabloquant (Propanolol IV (0,05 mg/kg à la dose maximum de 4 mg pendant 10 mn) le gradient est très favorablement modifié et passe de 90 ± 42 à 22 ± 9 mmHg. Ceci sans que la pression systolique ne baisse (au contraire, elle passe de 85 mmHg à 116 mmHg) et en améliorant la FE qui passe de 30 % à 43 %. Le gradient intraventriculaire gauche est fréquent dans le Tako Tsubo et est amélioré par les bêtabloquants.   Dosage des lipides et SCA. À quel moment faut-il doser les lipides lors d'un SCA ? L’influence du moment du dosage d’un bilan lipidique est une histoire déjà ancienne. Cette étude précise les choses. Dans ce beau travail, un bilan lipidique a été fait à J1 puis J2 puis J4 chez 507 patients hospitalisés pour un SCA. Si l’on prend comme référence les résultats de J1, on constate d’abord une baisse des valeurs du bilan lipidique puis une augmentation significative à J4. Par exemple, le LDL baisse de 1,82 % à J2 puis réaugmente de 5,92 % ce qui signifie que si le bilan initial est fait à J2, il peut y avoir une augmentation de plus de 7,7 % du LDL après 48 h. Il est fort intéressant de constater que ces 2 mouvements, petite baisse puis augmentation, ne sont pas à mettre en relation avec le SCA mais bien avec le début de l’hospitalisation. Connaît-on les raisons de ces modifications de ces variations du bilan lipidique ? L’héparine administrée peut être en cause  mais les bêtabloquants également. Certaines cytokines synthétisées et relarguées à la phase aiguë d’un SCA pourraient aussi être incriminées. Il faut noter que ces variations à J2 ont été notées dans d’autres travaux, en dehors du contexte du SCA. Quelles que soient les raisons évoquées, ce travail démontre les variations du bilan lipidique dans les premiers jours d’une hospitalisation. Ceci aura-t-il une influence sur la pratique ?   Thrombose de stents pharmaco-actifs : où en est-on ? Des résultats qui vont dans le sens de ceux qui avaient effrayé la communauté médicale après l’ESC de Barcelone continuent d’être publiés. Dans cette étude monocentrique, 604 patients ayant reçu 1 stent pharmaco-actif sont suivis pendant 34 mois (ce suivi fait la force de cette étude). 17 cas de thrombose de stent, soit 2,8 % sont rapportées. 82 % de ces thromboses sont très tardives (au-delà de 1 an). La survenue de thrombose très tardive après stent actif est confirmée.   Quel anti-inflammatoire chez le coronarien ? Le problème de la prescription d’un anti-inflammatoire se pose régulièrement chez nos patients coronariens. On sait que ces traitements peuvent faire augmenter la tension artérielle et finalement favoriser une thrombose artérielle. Il nous paraît bon de rappeler quelles sont les recommandations sur ce sujet qui a été très médiatisé avec la survenue des Anti-Cox 2 incriminés dans un surcroît d’évènements cardiovasculaires. Si l’on essaye d’éclaircir la situation, on peut résumer ainsi ce que dit la littérature : – lorsque l’on compare le naproxene (Apranax® ou Naprosine®) vs un placebo : il n’apparaît pas de surrisque cardiaque ; – lorsque l’on compare l’ibuprofene (Ibuprofene® ou Advil®) au placebo, on note une tendance franche vers l’augmentation de la survenue d’évènements cardiaques. De même, le diclofenac (Voltaréne®) a été associé à un franc surrisque cardiovasculaire. Lorsque l’on compare le naproxene à un Anti-Cox 2, le naproxene montre une bien moindre toxicité cardiaque alors que les autres AINS qui ont pu être étudiés ne montrent pas de différence. Dans nombres de pays anglo-saxons, ce surrisque avec l’ibuprofene ou le diclofenac est notifié sur les boîtes de ces anti-inflammatoires. Autre élément important à savoir, les Anti-Cox 2 s’ils présentent un surrisque cardiaque sont beaucoup moins à risque sur le plan digestif. Ceci doit être pris en compte chez certains patients qui répondent très bien à ces anti-inflammatoires. A fortiori, il semble ces fortes doses d’anti-inflammatoires se révèlent être en cause dans la toxicité cardiaque. Dans la gestion des douleurs musculaires ou articulaires qui peuvent nécessiter un anti-inflammatoire chez un coronarien, les recommandations actuelles conseillent d’essayer de contrôler les symptômes par des analgésiques non anti-inflammatoires, puis en second recours, de prescrire des AINS non Anti-Cox 2 (Naproxene ++). Si besoin, l’étape suivante est l’utilisation d’AINS avec une petite activité Anti-Cox 2 en sélectionnant des patients à faible risque thrombotique et en dernière intention seulement, les Anti-Cox 2 sélectifs. Derniers conseils : si un AINS, en particulier Anti-Cox 2, doit être prescrit chez un patient à risque (pas seulement chez un coronarien avéré), il faut rajouter une dose anti-thrombotique d’aspirine (81 mg). Enfin, le contrôle de la tension artérielle reste de rigueur chez ces patients. . Les patients thrombopéniques sont-ils à plus haut risque lorsqu'angioplastiés ? Ce travail montre que la thrombopénie est un facteur de risque important chez les patients qui doivent bénéficier d’une angioplastie coronaire. Sur une période d’activité de 5 ans totalisant 11 000 procédures d’angioplastie à Toronto, 639 patients étaient thrombopéniques avec un taux de plaquettes inférieur à 150 000/mm3. Ces patients ne sont pas strictement identiques au reste des patients angioplastiés. Ils sont plus âgés et présentent plus de comorbidités. Lorsque l’on s’intéresse aux évènements hospitaliers, la mortalité de ces patients est multipliée par 3 (1,9 % vs 0,6 % p = 0.001). Les angioplasties en urgence, tout particulièrement, sont la base de cette surmortalité. Le risque de saignement est aussi multiplié par plus de 2 (1,7% vs 0,8 % : p = 0,05). Si l’on considère les patients qui se présentent avec un taux de plaquettes < 100 000/mm3, le taux de décès est de 4,8 % vs 0,6 %. En revanche, le taux d’évènements cardiovasculaires graves est de 8,3 % vs 2,5 % chez les non thrombopéniques. Il apparaît évident que la thrombopénie préalable représente un risque majeur pour les patients qui doivent bénéficier d’une angioplastie.