Quelle est, actuellement, la meilleure stratégie de reperfusion en phase aiguë de l'IDM ?

Prendre en charge les patients plus tôt Traiter tôt n’est possible que si l’appel du patient au premier secours médical est effectué dans les plus brefs délais après le début de la douleur. Le seul espoir de réduire ce délai, déterminant dans la suite de la prise en charge, est de régulièrement informer les patients, mais aussi les familles et le corps médical. En cas de suspicion d’infarctus, le premier appel doit être directement fait au centre 15, seul capable d’effectuer un screening médical sur la probabilité d’un syndrome coronarien aigu. Dans l’affirmative, une équipe médicale sera envoyée sur place pour assurer les premiers soins puis un transport médicalisé vers une unité de soins intensifs cardiologiques. Ces campagnes d’information doivent être répétées pour maintenir un degré de vigilance permanente et éviter des erreurs d’aiguillage, parfois extrêmement préjudiciables. Ces recommandations doivent également être faites dans les centres d’urgence de nos hôpitaux, car bon nombre de ces patients se présentent encore spontanément et il faut être à même de les prendre en charge rapidement, au sein de services d’urgences déjà très surchargés, et de les traiter sur place avant de les diriger lorsque l’hôpital ne dispose pas d’une structure cardiologique adaptée. C’est dans ce dernier cas de figure que les délais de prise en charge sont encore trop longs et que l’amélioration de la filière de soins est la plus difficile. Quels sont les moyens de reperfusion ?   La thrombolyse intraveineuse La thrombolyse intraveineuse est un exemple de thérapeutique fondée sur les preuves. Depuis la fin des années 1980, et à la suite des résultats sans équivoque des grandes études randomisées effectuées versus placebo, avec notamment les résultats des études GISSI 1 (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto miocardico) et ISIS 2 (International Study of Infarct Survival), la thrombolyse ouvre des artères et sauve des vies. Toutefois, pris isolément, ces essais ne permettaient pas de conclure à la supériorité de l’un ou l’autre des produits disponibles. C’est finalement l’étude GUSTO-I (Global Utilization of Streptokinase and Tissue plasminOgen activator for occluded coronary arteries) qui a apporté deux données primordiales : - la supériorité du rt-PA en perfusion accélérée sur la streptokinase ; - un concept fondamental : le lien étroit entre la reperfusion précoce, la restauration d’un flux TIMI 3 et la réduction de mortalité. Le gain de survie est d’autant plus important que le délai d’administration est précoce par rapport au début de la douleur : 60 à 80 vies sauvées pour 1 000 patients traités durant les 3 premières heures contre 30 au-delà de ce délai. Avantages de la thrombolyse : • il s’agit d’un traitement facilement applicable par tous les acteurs de l’urgence médicale, sans moyens diagnostiques ni thérapeutiques sophistiqués, et il est recommandé que la thrombolyse soit faite en préhospitalier : • la mise à disposition d’agents thrombolytiques véritablement fibrinospécifiques et utilisables en bolus unique intraveineux (TNK-tPA), facilite un usage préhospitalier ; • lorsqu’on a la chance de traiter durant la première heure après le début de la douleur (golden hour), l’infarctus sera évité dans 15 % des cas (infarctus « avorté »). Inconvénients de la thrombolyse : • le risque d’hémorragie grave, notamment intracérébrale, est incontournable, même en respectant scrupuleusement les contre-indications, entre 0,5 et 1 % ; • en termes d’efficacité, le taux de reperfusions estimé par un flux TIMI 3 en phase aiguë est stable, de l’ordre de 60 % ; • même en cas de thrombolyse réussie et confirmée angiographiquement, le risque de réocclusion reste élevé dans la première semaine (de l’ordre de 15 à 20 %). L’angioplastie coronaire L’angioplastie coronaire percutanée est une méthode sûre et efficace de recanalisation, mais au prix d’une logistique beaucoup plus lourde que la thrombolyse intraveineuse. Si la première angioplastie coronaire a été effectuée en 1977, les tentatives de recanalisation en phase aiguë ont été réalisées au début des années 1980. Néanmoins, la pratique de l’angioplastie coronaire, en lieu et place de la thrombolyse, encore appelée angioplastie primaire, nécessite un environnement dédié, en accord avec les recommandations de la Société Française de Cardiologie, publiées en début d’année 2000 : « L’angioplastie primaire effectuée lors d’un infarctus du myocarde est un acte thérapeutique difficile : la complexité de la lésion traitée, la possible gravité de l’état hémodynamique et la nécessité d’agir dans l’urgence doivent mobiliser le savoir-faire d’une équipe entraînée. L’angioplastie primaire ne peut être recommandée que dans des centres ayant une importante activité de cardiologie interventionnelle à la condition qu’elle soit réalisée par un angioplasticien expérimenté et que sa mise en œuvre ne prolonge pas le délai d’ischémie (le délai entre la prise en charge du patient et la recanalisation effective par angioplastie ne doit pas excéder 90 min). Lorsque cela n’est pas le cas, ses résultats sont décevants et ne justifient pas qu’on la substitue à la thrombolyse ». Avantages de l’angioplastie primaire : • il existe trois situations privilégiées où l’angioplastie coronaire se substitue à la thrombolyse : — en cas de contre-indication d’ordre hémorragique, il n’y a pas d’alternative ; — en cas de choc cardiogénique, la thrombolyse seule est peu efficace pour restaurer un flux coronaire efficace ; — en cas de doute diagnostique, afin de ne pas exposer le patient aux risques d’une thrombolyse illégitime ; • le risque d’hémorragie intracérébrale est significativement plus faible que sous thrombolyse ; • le taux de recanalisations coronaires, en termes de flux TIMI 3, est de l’ordre de 90 %. Inconvénients de l’angioplastie primaire : • sa réalisation nécessite un environnement dédié faisant appel à une structure lourde, tant en personnel qu’en matériel, ne la rendant pas accessible dans des délais raisonnables pour tous les infarctus traités sur le territoire ; • le taux de succès de l’angioplastie est variable selon le volume d’activité du centre et nécessite un environnement qualifié à haut volume d’activité ; • le risque hémorragique est significativement augmenté par saignement au point d’abord vasculaire. L’usage de la voie radiale et les techniques de fermeture percutanée en cas d’abord fémoral ont cependant réduit considérablement la fréquence de ces accidents.   Comparaison des moyens de reperfusion Dans le souci de comparer scientifiquement ces deux techniques de reperfusion, de nombreux essais randomisés ont été réalisés au cours des 10 dernières années, ayant donné lieu récemment à une métaanalyse.   Une métaanalyse de 23 essais randomisés L’analyse a porté sur 7 739 patients présentant un syndrome coronaire aigu avec sus-décalage persistant du segment ST, qui ont été randomisés entre thrombolyse (n = 3 867) ou angioplastie primaire (n = 3 872) : • la mortalité à court terme a été significativement plus basse dans le groupe angioplastie que dans le groupe thrombolyse (7 vs 9 %, p = 0,0002) ; • si l’on exclut les patients de l’étude SHOCK (étudiant les stratégies thérapeutiques au cours du choc cardiogénique), la mortalité a été réduite de 7 à 5 % (p = 0,0003) ; • le bénéfice clinique a été également en faveur de l’angioplastie, en ce qui concerne notamment les risques de récidive d’infarctus (3 vs 7 %, p = 0,0001) et d’accident vasculaire cérébral (1 vs 2 %, p = 0,0004) ; • en revanche, le risque d’hémorragies sévères a été plus élevé dans le groupe angioplastie (7 vs 5 %, p = 0,032), en rapport avec des saignements au point d’abord vasculaire.   Des résultats controversés De nombreuses critiques méthodologiques ont été opposées à ces essais : • les échantillons de chacun des essais sont petits et aucun, sauf un comparant la streptokinase à l’angioplastie, n’a eu la puissance pour démontrer à lui seul une réduction significative de la mortalité à court terme avec l’angioplastie ; • les populations sont hétérogènes selon les essais, soit dans le délai (6 heures après le début de la douleur pour certains, 12 heures pour d’autres et jusqu’à 36 heures pour les patients inclus dans l’étude SHOCK), soit dans leurs caractéristiques (patients âgés souvent exclus) ; • la thrombolyse a toujours été hospitalière, sauf pour l’essai français CAPTIM (seul essai ayant comparé la thrombolyse préhospitalière à l’angioplastie), a utilisé différents agents et selon des protocoles variés : streptokinase, rt-PA sur 3 heures ou selon le protocole accéléré, TNK-tPA en bolus unique.   La réalité du terrain est tout autre Les résultats d’un grand registre nord-américain ont nuancé les conclusions scientifiques de ces essais randomisés. Publié en 1996, ce registre rapportait l’expérience de l’état de Washington et concernait 2 095 patients traités par thrombolyse et 1 050 traités par angioplastie primaire avec une mortalité hospitalière respectivement de 5,6 % et de 5,5 %, ainsi qu’une mortalité de 15 % à 3 ans pour les deux groupes. La mortalité était comparable entre les deux stratégies thérapeutiques. Ce registre illustre une notion bien connue, celle que toutes les équipes interventionnelles n’offrent pas une sécurité et une efficacité optimales. En effet, la mortalité hospitalière dans le groupe angioplastie était de 4,5 % pour les centres à fort recrutement, contre 8,1 % pour ceux à faible recrutement !   Peut-on associer ces techniques de reperfusion ?   Angioplastie de sauvetage après échec de la thrombolyse Compte tenu d’un taux d’échecs de la thrombolyse de l’ordre de 40 %, et de la faible valeur prédictive de nos critères non invasifs de reperfusion, les indications de la coronarographie après thrombolyse doivent être larges afin de dépister ces échecs qui sont traitables par une angioplastie complémentaire, appelée angioplastie de sauvetage. - Nous avions rapporté une série de 170 patients traités par thrombolyse préhospitalière, angiographie systématique à l’admission et traitement des occlusions persistantes par angioplastie de sauvetage. Cette stratégie avait permis d’obtenir une recanalisation coronaire prouvée angiographiquement 113 minutes après le début de la thrombolyse et 55 minutes après l’admission du patient. La mortalité hospitalière était de 4,1 %, comparable à la mortalité (4,7 %) d’un groupe de 170 patients traités par angioplastie primaire et appariés selon les critères de gravité que sont l’âge, le sexe et la localisation antérieure de l’infarctus. Il n’a pas été noté d’événement vasculaire grave au point de ponction vasculaire après thrombolyse et le taux de réussites de l’angioplastie de sauvetage était de 94 %. - De nombreux registres ont montré des résultats très comparables en termes d’efficacité et de sécurité. Seule une étude randomisée, l’étude RESCUE (Randomized Evaluation of Salvage angioplasty with Combined Utilization of Endpoints), a été effectuée chez les patients en état d’échec de la thrombolyse. Celle-ci a démontré un effet très favorable de l’angioplastie de sauvetage au cours de l’infarctus antérieur vu dans un délai de 8 heures, mais le nombre de patients était trop faible pour mettre en évidence une réduction significative de la mortalité. - En 2005, l’angioplastie de sauvetage est une méthode reconnue, sûre et efficace de traitement des occlusions coronaires persistantes après thrombolyse. Comme pour l’angioplastie primaire, celle-ci est réalisée le plus souvent avec mise en place d’un stent. Cependant, l’adjonction d’anti-GPIIb/IIIa, validée au cours de l’angioplastie primaire, doit être prudente en raison d’un risque hémorragique accru en association avec une pleine dose de fibrinolyse.   Angioplastie systématique après thrombolyse Compte tenu d’un risque élevé de réocclusion après thrombolyse réussie, la question s’est rapidement posée si l’angioplastie ne devait pas être systématique au décours, quel que soit le flux de l’artère. - Loubeyre et al avaient montré qu’une angioplastie complémentaire et systématique était faisable chez 148 patients traités par thrombolyse préhospitalière avec un taux de succès de 92 % en termes de flux TIMI 3. Le taux de réinfarctus en phase hospitalière était de 2,3 % et la mortalité de 4,6 %. À 2 ans, 90 % des patients étaient vivants sans récidive d’infarctus. - L’étude randomisée SIAM III (Streptokinase In Acute Myocardial Infarction trial) a évalué l’efficacité d’une dilatation avec stent immédiatement après thrombolyse (groupe I : 82 patients) en comparaison à une angioplastie retardée (2 semaines) chez 81 patients (groupe II). La mortalité hospitalière était réduite dans le groupe I (4,9 vs 9,9 %, NS). Le critère composite au 6e mois était significativement réduit dans le groupe I, 25,6 vs 50,6 % (p = 0,001). - Une grande étude randomisée, CARESS (Combined Abciximab RE-teplase Stent Study in acute myocardial infarction), est en cours pour valider à grande échelle cette stratégie invasive de dilatation systématique après thrombolyse.   Angioplastie après thrombolyse comparée à une angioplastie primaire - L’étude GRACIA 2 (GRupo de Analisis de la Cardiopatia Isquemica Aguda), présentée au Congrès européen de cardiologie en 2003, a comparé, chez 212 patients, l’efficacité d’une angioplastie facilitée effectuée 3 à 12 heures après une association de TNK-tPA plus énoxaparine à une angioplastie primaire effectuée sous abciximab. Le critère de jugement concernait la reperfusion estimée par la disparition de la douleur et la résolution complète du segment ST à la 6e heure. Ce critère a été atteint chez 61 % des patients lors de l’angioplastie facilitée par la thrombolyse, contre 43 % dans le groupe angioplastie primaire plus abciximab. Il n’y a pas eu de différence de taille de l’infarctus mesurée par l’aire sous la courbe de la cinétique des CPK. La mortalité a été de 3 % dans le groupe angioplastie facilitée, contre 6 % dans le groupe angioplastie primaire, différence non significative compte tenu de la petite taille de l’échantillon étudié. - La comparaison à grande échelle, entre une stratégie combinée associant thrombolyse plus angioplastie versus angioplastie primaire, est en cours dans l’étude ASSENT-4 PCI, dont l’objectif est d’inclure 4 000 patients.   Quelle stratégie en 2005 ? Mettons fin au débat stérile entre angioplastie et thrombolyse qui aboutit le plus souvent à une absence de traitement de reperfusion, mais ouvrons la voie vers une stratégie combinée, garantie que tout aura été mis en œuvre pour assurer une reperfusion optimale à un plus grand nombre de patients. Conformément aux dernières recommandations de la Société Européenne de Cardiologie, l’angioplastie primaire sera préférée en cas de contre-indication à la thrombolyse, choc cardiogénique ou lorsque son délai de réalisation, dans un centre expert, n’excède pas 90 minutes après le premier contact médical (et délai admission-reperfusion < 60 minutes). Cependant, ce délai de 90 minutes méritera d’être nuancé dans l’avenir et modulé en fonction du délai de prise en charge, car il n’est pas acceptable de perdre 90 minutes pour un patient vu dans les deux premières heures, intervalle de temps où la thrombolyse sauve un grand nombre de vies et se compare très favorablement à l’angioplastie primaire. Ces résultats ont été obtenus dans l’étude CAPTIM (Comparison of primary Angioplasty and Pre-hospital Thrombolysis In acute Myocardial infarction) où l’utilisation de l’angioplastie a été très large après thrombolyse préhospitalière, dans plus de 30 % des cas. Les stratégies combinées associant fibrinolyse, idéalement en préhospitalier, plus angioplastie sont en cours de validation dans des grands essais multicentriques internationaux. Ces stratégies ne seront réalisables que si les centres de cardiologie, de médecine d’urgence hospitalière et les SMUR locaux travaillent ensemble et définissent une chaîne de prise en charge adaptée à la réalité du terrain et aux moyens à disposition (USIC avec ou sans plateau technique), pour traiter tous les patients dans les plus brefs délais possibles dans le cadre de stratégies thérapeutiques validées (tableaux 1 et 2). Il n’y a pas un schéma opposable, mais différents selon chaque région ou département, qui doivent faire l’objet d’une évaluation régulière. Des progrès ont été accomplis dans la gestion des antithrombotiques pour augmenter leur efficacité et diminuer le risque hémorragique, ainsi que dans l’environnement des angioplasties (stents, anti-GPIIb/IIIa, etc.), mais les délais d’admission sont restés stables, et c’est en améliorant ce dernier paramètre que nous diminuerons significativement la mortalité.