30 ans de recherche dans l’HTA : peut-on encore innover ?

Le rôle délétère de l’angiotensine 2 et de l’activation du système rénine-angiotensine a été mis en évidence dans les années 70. Les premières grandes études cliniques sur les IEC ont eu lieu dans les années 80-90, suivies de la mise en évidence des effets protecteurs spécifiques du blocage du SRA. Les recommandations actuelles de l’ESH préconisent les IEC dans toutes les composantes de ce continuum : HVG, athérosclérose infra-clinique, microalbuminurie, dysfonction rénale, AVC, post-infarctus, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, syndrome métabolique, diabète, haut risque CV. Les premiers ARA 2 sont apparus dans les années 90 et de nombreux essais contrôlés et randomisés ont confirmé leur efficacité dans l’HTA, avec une meilleure tolérance que les IEC, dans la prévention des atteintes des organes cibles, dans l’amélioration du pronostic CV et rénal, et dans la prévention des complications du diabète. 2000-2010 est maintenant l’ère de l’inhibition de la rénine. Les trois classes thérapeutiques qui bloquent le SRA sont-elles équivalentes ? Probablement pas, selon X. Girerd. Il existe des différences cliniques incontestables : les IEC ont une relativement courte durée d’action, de l’ordre de 12 h pour la majorité d’entre eux. L’efficacité sur la baisse tensionnelle est très variable d’un ARA2 à l’autre, mais leur efficacité sur 24 h est généralement supérieure à celle des IEC(1). En ce qui concerne les inhibiteurs de la rénine (IDR), la HAS a avalisé dans la fiche de bon usage de l’aliskiren les études comparatives montrant que celui-ci est plus efficace en monothérapie que le ramipril chez les hypertendus de grade 1 à 2, chez les sujets de plus de 65 ans et chez les hypertendus diabétiques. Chez des hypertendus de type métabolique, une étude allemande a également montré que l’aliskiren 300 mg permet une baisse de la PAS de 5 mmHg plus importante que l’irbésartan 300 mg. Une vaste méta-analyse regroupant 80 essais cliniques a montré en 2003 que si tous les antihypertenseurs sont comparables en termes de baisse de PA, les IEC et plus encore les ARA2, sont largement plus efficaces que les diurétiques ou les bêtabloquants sur la régression de l’hypertrophie ventriculaire gauche(2). Les ARA2 ont également largement démontré leur intérêt dans la progression de l’insuffisance rénale. En termes de prévention cardiovasculaire, la méta-analyse de Law conclut que toutes les classes d’antihypertenseurs font jeu égal en ce qui concerne la maladie coronaire, mais il semble que ICa et ARA2 soient plus favorables dans la prévention des AVC. Les résultats du premier essai de morbi-mortalité avec l’aliskiren seront connus en 2012, dans le diabète de type 2 avec néphropathie. Un essai à plus court terme en association au losartan a en effet déjà suggéré dans cette indication une supériorité de l’association ARA2/IDR par comparaison à l’ARA2 seul sur l’évolution de l’albuminurie. D’autres essais sont également en cours dans l’insuffisance cardiaque. Enfin, il existe des différences importantes entre les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (ISRA) en termes de coûts de traitement, et l’aliskiren fait partie des moins chers. Fervent défenseur du moindre nombre de médicaments, X. Girerd utilise l’aliskiren pour son efficacité sur les chiffres tensionnels, en substitution d’un IEC ou d’un ARA2 en monothérapie et insuffisamment efficace sur les chiffres tensionnels, avant d’envisager l’ajout d’une classe thérapeutique supplémentaire. Le principal inconvénient de l’aliskiren est sa faible biodisponibilité : il peut être contourné en utilisant systématiquement la dose de 300 mg, en le prenant à distance des repas, ou mieux, le soir au coucher. En effet, une récente étude en MAPA a montré un effet plus important sur la PA en prise vespérale plutôt que matinale(3). Comme les autres ISRA, l’aliskiren peut également être associé à un diurétique ou à un ICa. Une étude randomisée a montré que l’association aliskiren/HCTZ est plus efficace que l’association ramipril/HCTZ sur la baisse tensionnelle, avec une différence de 23 mmHg en semaine 22(4). Ainsi, l’aliskiren peut aussi remplacer un autre ISRA dans une bithérapie insuffisamment efficace avant d’envisager une trithérapie. L’association en double blocage avec un IEC ou un ARA2 pourrait avoir un intérêt dans la néphropathie diabétique évolutive. Malgré de nombreux antihypertenseurs disponibles, plaide Claire Mounier-Véhier, trop d’hypertendus sont méconnus et seuls 51 % des hypertendus traités sont à l’objectif. Promotion du dépistage par des campagnes d’information grand public, utilisation de l’auto-mesure tensionnelle, éducation thérapeutique et communication avec le patient, formation des médecins généralistes, lutte contre l’inertie médicale et simplification des ordonnances par l’utilisation d’associations fixes et de molécules efficaces sur 24 H en monoprise sont des moyens concrets d’améliorer cette situation.