Les oubliés du haut risque CV

Qui sont les oubliés du haut risque CV ? D’après J. Dallongeville (Lille) Après avoir passé en revue les études importantes (EUROASPIRE, CEPHEUS, DYSIS, BKL-Thales, CEPDIC 2008, AFSSAPS 2005, l’orateur en déduit que : - dans la population standard (entre 35 et 75 ans), 25 % des hommes et 10 % des femmes ont trois facteurs de risque cardiovasculaires ou plus ; - cette proportion augmente avec l’âge, pour atteindre 34 % des hommes de plus de 50 ans et 20 % des femmes de plus de 60 ans ; - en pratique courante, une proportion importante des sujets traités avec des hypolipémiants n’atteint pas les objectifs thérapeutiques ; - cette proportion concerne principalement les sujets à risque CV élevé chez lesquels les objectifs sont plus sévères et qui doivent faire l’objet des traitements les plus puissants. À quoi ressemblent les oubliés du haut risque CV ? Intérêt du scanner dans l’estimation du risque D’après E. Mousseaux (Paris) Le mode de vie reste essentiel et suppose une activité physique régulière, par exemple, pour un citadin la marche rapide au moins 30 min par jour, la réduction des facteurs de risque CV associés : le sevrage tabagique en motivant les patients, la prise en charge de l’HTA en insistant sur l’adhérence au traitement, en établissant des objectifs en fonction du risque évalué, ainsi, avec plus de 2 FRCV, le LDL doit être inférieur à 1,30 g/l, par exemple. L’imagerie peut largement aider à l’évaluation du risque. À cet égard, un score de calcification coronaire ne nécessite pas d’injection de produit iodé et comporte une très faible irradiation (0,5 - 2 mSv), le traitement de l’image est rapide. Si le score d’Agatson est élevé (> 400 : RR 7,2, Pletcher et al. Arch Intern Med 2004. Budoff M.-J. et al. JACC 2007), il traduit une augmentation du niveau de risque et on devra réduire le LDL-C à 1,00 g/l. Les recommandations ACC/AHA de 2010 tiennent compte de nouveaux paramètres dans l’évaluation du risque : EIM carotidienne, index tensionnel bras-cheville, score calcique, échocardiographie, EE, scintigraphie, VOP et IRM des plaques coronaires. Le score de calcifications complète utilement les autres scores, celui de Framingham en particulier. Il permet de motiver le patient mais aussi le médecin dans la prescription des médicaments, comme les statines (Kalia N.-K. et al. Atherosclerosis 2006 ; 185 : 394-9), ainsi on atteint 90 % de compliance au traitement pour un score > 400. Le calcium intra-pariétal augmente le risque de SCA, il y a plus de territoire menacé à la scintigraphie, plus d’ischémie silencieuse et un athérome diffus, 5 fois supérieur à ce qu’il est en l’absence de calcium intra-pariétal. Les recommandations abordent ce problème : lorsque le risque à 10 ans est intermédiaire (10 à 20 %), un score calcique est licite : > 400, une étude anatomique des coronaires est conseillée et le LDL doit être abaissé en cas de lésions coronaires en dessous de 1,00 ou mieux 0,7 g/l. Pour un score entre 100 et 400, le risque est encore élevé pour justifier le LDL ≤ 1,00 g/l. Quelle prise en charge du LDL-C peut-elle réduire les complications cardiovasculaires ? D’après E. Bruckert (Paris) L’analyse des essais sur les statines valide les attitudes dites agressives (more vs less) : on obtient une réduction de 28 % des événements CV par mmol/l de réduction du LDL-C. C’est une baisse similaire à celle observée lors des premières études contre placebo. Les IDM, AVC, décès CV et revascularisations sont réduits de 15 %. La mortalité coronaire baisse de 7 %, les événements majeurs de 13 % (26 % par mmol/l de réduction du LDL-C). L’analyse des patients à haut risque dans l’étude JUPITER montre une réduction des événements graves de 50 % (p = 0,028) dans la fourchette haute et de 43 % en extrapolant à la fourchette basse (p = 0,0003). L’étude du NNT (nombre de patients à traiter en 5 ans pour éviter 1 événement) montre des nombres à 18 (en incluant les TVP) et 29 (en ne considérant que les IDM, AVC et décès CV), à comparer aux 300 ou plus pour l’aspirine et 80 à 160 pour les antihypertenseurs. Les plus avantagés sont les hommes (17) et le risque > 10 % selon le score de Framingham (14). En pratique La réduction des événements CV est directement fonction de celle du LDL-C. La diminution du risque est semblable, qu’elle soit obtenue avec la diététique, les statines (doses faibles ou fortes) ou les associations. Le bénéfice en termes de NNT est fonction du risque CV initial.    D’après un symposium des laboratoires AstraZeneca, sous la présidence de E. Bruckert (Paris)