Progrès dans la prévention de la fibrillation atriale

En pratique, la moitié seulement des patients ayant une FA bénéficient d’un traitement anticoagulant efficace permettant de prévenir la survenue d’un AVC. En outre, le traitement anticoagulant traditionnel comporte un risque élevé d’effets indésirables (6 %/an), potentiellement graves ; en particulier l’incidence des hémorragies intracrâniennes augmente d’un facteur 5 sous traitement. Cette complication redoutable est grevée d’une lourde mortalité (45 %) et de séquelles majeures (17 %). Il est donc difficile de trouver un équilibre acceptable entre le risque lié au traitement antivitamines K et le bénéfice qu’il procure, en sachant que les AVC ischémiques liés à cette maladie rythmique sont mortels dans 25 % des cas. Le dosage des antivitamines K est particulièrement délicat, avec une large variabilité individuelle de l’INR. L’arrivée de plusieurs nouveaux anticoagulants plus sûrs et plus faciles à manier, notamment le dabigatran qui a démontré sa supériorité dans la FA par rapport à un traitement bien contrôlé par la warfarine, constitue donc un progrès très attendu dans la gestion du risque embolique de la FA et la prévention des AVC.   Dabigatran : plus efficace et plus sûr que la warfarine Le dabigatran etexilate (Pradaxa®, 110 mg ou 150 mg x 2/j) a été comparé dans le cadre de l’étude RE-LY à la warfarine, en prévention des AVC liés à la FA. Ses résultats, aujourd’hui bien connus, démontrent sans conteste la non-infériorité de la dose de 110 mg x 2/j et la supériorité de la dose de 150 mg x 2/j, qui a permis une réduction du risque relatif de 35 % d’AVC et embolies systémiques, ainsi qu’une diminution significative des hémorragies, notamment cérébrales. En outre, il existe une diminution significative de 12 % de la mortalité toutes causes et de 15 % de la mortalité vasculaire avec le dabigatran 150 mg x 2/j comparativement à la warfarine. Les hémorragies majeures ont été réduites de 20 % sous dabigatran. La supériorité du dabigatran est manifeste quel que soit le score CHA2DS2Vasc ; seuls les malades ayant un risque embolique nul n’en tireraient pas bénéfice. Aujourd’hui semble se dessiner un nouveau paradigme qui consiste à identifier les malades à faible risque n’ayant pas besoin de traitement anticoagulant et ceux qui ont au moins un facteur de risque et devraient recevoir un nouvel anticoagulant. À cet égard, les recommandations canadiennes donnent aujourd’hui la préférence aux nouveaux anticoagulants dès lors que le score de risque est ≥ 1. Chez les malades ayant une FA et prenant conjointement un antiagrégant plaquettaire (plus de 8 500 patients inclus dans l’étude RE-LY), le dabigatran maintient sa supériorité comparativement à la warfarine (- 24 % d’événements cérébrovasculaires et emboliques) avec un taux d’événements hémorragiques majeurs équivalent à celui observé sous warfarine. Une analyse de l’étude RE-LY a évalué les interactions avec les inhibiteurs de la glycoprotéine P, amiodarone, vérapamil et dilthiazem, chez les malades traités par dabigatran ou warfarine. La prise conjointe d’inhibiteur de la glycoprotéine P se traduit par une modeste augmentation des concentrations plasmatiques du dabigatran, sans toutefois modifier le bénéfice du traitement anticoagulant en termes de bénéfice/ risque comparativement à la warfarine.   En pratique   La fonction rénale n’interfère pas avec le métabolisme du dabigatran, bien que ce dernier soit éliminé par le rein. En revanche, le risque de saignement augmente avec l’âge. Il faut donc en tenir compte pour le choix de la dose de dabigatran, 110 ou 150 mg x 2/j. Pour substituer le dabigatran chez un patient traité par une antivitamine K, il suffit d’arrêter la warfarine et de débuter le dabigatran dès que l’INR est < 2. Il est possible d’effectuer une cardioversion sans risque sous dabigatran, à condition, bien entendu, d’être certain que le malade prenne réellement son traitement. L’effet anticoagulant débute 2 heures après la prise. L’efficacité anticoagulante du dabigatran peut être évaluée par le temps de prothrombine (TT), l’ECT (temps d’écarine) et le TT déterminé par Hemoclot®. Ces tests ne sont cependant pas recommandés en pratique, hormis pour s’assurer que le malade est compliant au traitement. La conduite à tenir si le patient oublie de prendre une dose de traitement quotidienne est la suivante : si l’oubli est de < 6 h, il doit prendre la dose oubliée ; si le délai est > 6 h, il doit attendre la dose suivante. En cas d’intervention prévue, il faut tenir compte de la fonction rénale qui est corrélée au risque hémorragique. Si la clairance de la créatinine est ≥ 80 ml/min, le traitement est interrompu 2 jours avant l’intervention ; sinon, le traitement est arrêté 4 jours avant. Le dabigatran n’interfère pas avec l’atorvastatine, le diclofénac, la digoxine ou les inhibiteurs de la pompe à protons. Le dabigatran est contre-indiqué en association au kétoconazole, à la ciclosporine, à l’itraconazole et au tacrolimus. Il ne doit pas non plus être associé à la dronédarone. En cas d’hémorragie, en l’absence d’antidote au dabigatran, on peut envisager d’administrer du facteur VII ou CCP, ou de réaliser une hémodialyse.   Symposium Boehringer Ingelheim, d’après les communications de E. Hylek (États-Unis), G. Lip (Royaume-Uni), R. De Caterina (Italie) et P. Dorian (Canada)