Thrombose et urgences coronaires

Le prasugrel doit être utilisé dans les conditions spécifiées par son AMM, elle-même dérivée du protocole de l’étude TRITON : il est actuellement indiqué exclusivement chez des patients subissant un geste de cardiologie interventionnelle pour un syndrome coronaire aigu. L’effet antiagrégant du prasugrel est plus important et plus rapide que celui du clopidogrel : 30 minutes après l’administration de 60 mg de prasugrel, l’effet antiagrégant est obtenu contre 6 heures après l’administration de 300 mg de clopidogrel, et reste supérieur à celui du clopidogrel au cours du traitement d’entretien. En association à l’aspirine et par comparaison au clopidogrel, le prasugrel réduit de 20 % les événements ischémiques majeurs (décès CV + IDM + AVC) sur les 15 mois de l’étude. Les anti-GpIIb-IIIa sont administrés en pré-traitement ou en salle de cathétérisme. L’étude TRITON montre que la supériorité du prasugrel par comparaison au clopidogrel en termes de réduction d’événements ischémiques est comparable, que les patients aient ou non reçu préalablement un anti-GpIIb-IIIa.   Bénéfice optimal du prasugrel : STEMI et diabétiques Deux groupes de patients tirent un bénéfice particulièrement important du prasugrel selon l’étude TRITON : les STEMI (réduction des événements ischémiques de 20 % à 1 an et de 30 % à 1 mois) et les diabétiques (réduction du risque d’événements ischémiques de 30 % à 1 an), d’autant plus qu’aucun sur-risque hémorragique n’est observé avec le prasugrel dans ces deux populations. En conséquence, le prasugrel est aujourd’hui préconisé par les recommandations ACC/AHA le plus tôt possible avant une angioplastie primaire dans les STEMI. Chez le diabétique, il existe une hyper-réactivité plaquettaire et le taux de mauvais répondeurs au clopidogrel est plus élevé, particulièrement chez les insulinorequérants. L’étude OPTIMUS a mis en évidence la persistance d’une réponse insuffisante chez 60 % des patients diabétiques malgré le doublement de la dose de clopidogrel. OPTIMUS III a également révélé que le prasugrel permet chez ces patients une réponse antiagrégante plus précoce et plus efficace que le clopidogrel. Le traitement par IPP semble réduire la biodisponibilité du clopidogrel de façon plus importante que celle du prasugrel. Toutefois, plusieurs études indiqueraient que cet effet biologique ne s’accompagnerait pas d’une réduction de l’efficacité clinique : l’étude COGENT, notamment, a observé une réduction de 50 % du risque hémorragique dans le groupe traité par clopidogrel + IPP sans différence avec le groupe clopidogrel + placebo en ce qui concerne les événements ischémiques. Une étude portant sur une cohorte de 20 000 patients, publiée en 2010, conforte ce résultat. Les IPP doivent donc être prescrits au moindre doute de risque d’hémorragie digestive.   La stratification du risque oriente le choix de l’antiagrégant Une analyse post-hoc a mis en évidence un bénéfice plus important du prasugrel comparé au clopidogrel chez les patients de moins de 75 ans, pesant plus de 60 kg et sans antécédent d’AVC/AIT, du fait d’un moindre risque hémorragique dans cette population. Le prasugrel semble donc particulièrement intéressant chez les patients à risque ischémique élevé et présentant un risque hémorragique limité. La stratification du risque ischémique et celle du risque hémorragique (scores CRUSADE, REACH) permet d’orienter le choix de l’antiagrégant le mieux adapté. Chez les patients à haut risque de thrombose de stent, traités par clopidogrel, le monitoring de l’agrégation plaquettaire par Verify Now peut permettre d’identifier les mauvais répondeurs et de réorienter le traitement par le prasugrel.   D’après un symposium des laboratoires Daiichi-Sankyo et Lilly et d’après les communications de N. Meneveau (Besançon), I. Elalamy (Paris) et E. Bonnefoy-Cudraz (Lyon)