Traitement antiplaquettaire : repenser la stratégie thérapeutique

Une nouvelle génération d’AAP Le prasugrel inaugure une nouvelle génération de thiénopyridines dont le métabolisme ne dépend pas du cytochrome P450, contrairement au clopidogrel. Son efficacité anti-agrégante est indépendante des polymorphismes génétiques et n’est donc pas modifiée chez les métaboliseurs lents ou rapides, qu’il soit utilisé à dose de charge ou en traitement d’entretien. À efficacité équivalente, le prasugrel ne nécessite aucun monitoring ; les doses n’ont pas besoin d’être adaptées et son action débute plus rapidement. L’arrivée de cette nouvelle thiénopyridine, qui a démontré sa supériorité sur le clopidogrel pour réduire le risque d’événements cliniques majeurs chez les patients revascularisés par angioplastie pour un SCA (étude TRITON TIMI-38) incite à repenser la stratégie thérapeutique des SCA afin d’intégrer ces nouvelles opportunités. Deux études récentes, ABOARD et TIMACS, n’ont pas montré d’avantage décisif à une stratégie interventionniste précoce comparativement à une approche différée dans les SCA ST-, à bas risque et à haut risque ; on note que, dans ABOARD, 71 % des patients ont reçu une dose de charge de clopidogrel de 600 à 900 mg. La stratégie différée est compatible avec l’utilisation du clopidogrel, dont l’effet est obtenu dans un délai de 15 heures, ce qui n’est pas le cas dans les SCA ST+. Dans le contexte des ST-, l’intérêt d’une perfusion d’anti-GPIIb/IIa en plus du double traitement antiplaquettaire n’est pas démontré (étude EARLY ACS).   Tenir compte des délais d’intervention Sachant que l’inhibition plaquettaire induite par le clopidogrel est lente et variable selon les individus, plusieurs études ont évalué différents schémas de doses de charge. Notamment l’étude RELOAD, chez des patients prétraités par le clopidogrel, a montré que qu’une nouvelle dose de charge de 900 mg de clopidogrel améliore la réponse anti-agrégante avant angioplastie. D’autres études chez des patients naïfs de traitement antiagrégant plaquettaire ont montré que la réponse est d’autant meilleure que la dose est élevée, jusqu’à 1 200 mg de clopidogrel. Or, les recommandations ACC/AHA stipulent qu’il faut attendre la décision de revascularisation avant d’administrer le traitement antiplaquettaire, alors que les recommandations ESC préconisent de ne pas retarder son administration. Nous ne disposons toutefois pas d’études randomisées évaluant les effets d’un prétraitement, hormis des registres dont les données diffèrent selon les centres et l’étude Prague 8 qui a montré un surcroît significatif de saignements, sans bénéfices cliniques.  Dans ce contexte, il devient nécessaire d’évaluer de nouvelles stratégies d’antiagrégation, comparant clopidogrel + anti-GPIIb/IIIa versus prasugrel. L’étude ACCOAST va comparer chez des patients SCA ST- à troponine +, naïfs de clopidogrel ou prétraités par 75 mg, l’administration de 30 mg de prasugrel versus placebo administrés en préhospitalier versus en salle de cathétérisme chez des patients relevant d’une angioplastie primaire. La dose de 30 mg a été choisie en estimant qu’elle confère un risque mineur de saignement comparativement au bénéfice clinique escompté.   Spécificités du diabétique La prise en charge des sujets diabétiques victime d’un SCA pose clairement problème car ces patients sont toujours parmi les plus mauvais répondeurs au clopidogrel et le diabète est un prédicteur indépendant du risque de thrombose de stent. Pour améliorer l’inhibition plaquettaire, on peut soit augmenter la dose de clopidogrel, soit ajouter un autre agent, soit substituer par le prasugrel. Cette dernière solution est sans doute la plus efficace et ne s’accompagne pas d’un surcroît de saignements. En prévention secondaire après la mise en place d’un stent, le prasugrel a montré sa supériorité comparativement au clopidogrel, avec une réduction significative de 19 % des événements cardiovasculaires, et une réduction supplémentaire de 64 % du risque de thrombose de stent enrobé versus clopidogrel. Cet effet est à rapprocher de la réduction de 42 % observée dans l’étude CURRENT avec le  clopidogrel à double dose comparativement à la simple dose. Symposium parrainé par Daiichi Sankyo et Lilly, EuroPCR 2010 avec la participation de B. Meier (Genève), G. Montalescot (Paris), D. Angiolillo (Jacksonville) et S. James (Uppsalla)