Un IEC pour tous les coronariens ?

À la phase aiguë de l'IDM Les IEC ont prouvé leur efficacité à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde (IDM) dans les études ISIS-IV, SAVE, AIRE, GISSI-3, SMILE, TRACE. Les essais à court terme (GISSI-3, ISIS-4, CCS-1) montrent un bénéfice indiscutable. Une métaanalyse des essais à long terme dans l’IDM récent avec dysfonction VG (SAVE, AIRE, TRACE) montre une réduction de la mortalité de 26 %, de la récurrence d’infarctus de 20 %, de la combinaison de ces deux événements majeurs de 25 %. Plus récemment, l’étude PREAMI a concerné des infarctus chez des sujets > 65 ans recevant soit 8 mg de perindopril, soit un placebo. L’objectif principal combinait la mortalité cardiovasculaire, la survenue d’insuffisance cardiaque et le remodelage du VG étudié par échocardiographie. Cet objectif principal a été significativement réduit (p < 0,001) de 38 % par le perindopril, qui améliore également le remodelage (46 %, p < 0,001).   Dans la maladie coronaire Nous disposons maintenant d’une série de grandes études cliniques concernant des patients avec une maladie coronaire stable, conduites avec divers IEC, dans le cadre de la prévention secondaire de la maladie coronaire.   Les essais • Le premier essai (QUIET) fut conduit avec le quinapril chez des patients venant de subir une dilatation coronaire. Il fut suivi par une étude effectuée chez des coronariens ou des diabétiques (HOPE) recevant du ramipril ou un placebo. En 2003 furent publiés les résultats de l’étude EUROPA comparant le perindopril à un placebo chez des patients avec une maladie coronaire stable documentée. Enfin, à la fin de 2004 furent présentés les résultats d’une étude (PEACE) comparant le trandolapril à un placebo chez des coronariens stables. Nous disposons donc d’une importante cohorte de 31 565 patients. Les tableaux 1 et 2 rappellent les caractéristiques cliniques des patients inclus dans ces quatre études ainsi que les cothérapies administrées à l’entrée. On constatera que l’âge moyen varie de 58 à 68 ans, la population de QUIET étant la plus jeune et celle de HOPE la plus âgée. Cette dernière a inclus un peu plus de femmes que les trois autres : 28 versus 15 à 18 %. Les populations de HOPE, EUROPA et PEACE sont composées de 45 à 47 % de patients hypertendus (27 % seulement dans QUIET). Celle-ci comportait peu de diabétiques (12 %), tandis que la proportion de ces patients à haut risque était identique dans EUROPA et PEACE (16 et 17 %, respectivement) et beaucoup plus élevée dans HOPE (38,4 %). EUROPA et HOPE avaient le même pourcentage de patients hypercholestérolémiques. La fréquence d’antécédents d’infarctus était sensiblement identique dans HOPE, PEACE et QUIET (49 à 55 %) et un peu plus élevée dans EUROPA (66 %). Les antécédents de revascularisation étaient notés chez tous les patients de QUIET (per protocole) et variaient de 43 à 55 % dans les trois autres études. La population de HOPE comportait plus d’atteintes artérielles (cérébrales et périphériques) que les autres essais. Globalement on peut dire que HOPE était une population de polyvasculaires et de diabétiques, donc à haut risque, tandis que QUIET était une petite étude de patients tous revascularisés, normotendus, normocholestérolémiques. EUROPA et PEACE avaient des populations à risque sensiblement identique. Les cothérapies des deux études les plus anciennes (HOPE et QUIET) comportaient moins d’antiagrégants plaquettaires, de bêtabloquants et de statines que dans PEACE et EUROPA. Celles-ci ont des cothérapies sensiblement identiques car, dans EUROPA, la proportion de patients recevant une statine à la fin de l’étude est identique à celle de PEACE. Deux études se sont montrées positives HOPE (ramipril) et EUROPA (perindopril), tandis que QUIET (quinapril) et PEACE (trandolapril) n’ont pas montré de différence d’efficacité entre le groupe IEC et le placebo (figure 1). Figure 1. HOPE, QUIET, EUROPA et PEACE : objectifs principaux. Métaanalyse des essais • Les résultats de la métaanalyse sont présentés dans la figure 2 : comparativement au placebo, la prescription d’un IEC est bénéfique et prévient les complications majeures de l’athérosclérose coronarienne. On note une réduction importante et significative de la mortalité totale, de la mortalité cardiovasculaire, du taux d’infarctus, d’apparition d’insuffisance cardiaque, d’accidents vasculaires cérébraux et de la nécessité de revascularisation ultérieure. Les résultats sont donc cohérents et montrent l’importance du bénéfice des IEC dans la prévention secondaire des événements vasculaires chez le coronarien. Figure 2. Métaanalyse de 4 essais cliniques. Analyses de sous-groupes Ultérieurement, des analyses de sous-groupes, ont permis de préciser certains points : • les résultats obtenus sur la prévention des événements coronariens sont indépendants de l’action des IEC sur la pression artérielle : par exemple dans EUROPA, les résultats sont identiques chez les normotendus et les hypertendus à l’état de base ; ils sont également identiques quel que soit le niveau de baisse de la pression artérielle. • à propos de l’étude PEACE a été soulevée la question du bénéfice des IEC chez les patients à faible risque. En effet, dans PEACE, le trandolapril n’a pas démontré de supériorité par rapport au placebo et on a dit que cela résultait d’une population, bien traitée et à relativement faible risque. En fait, dans EUROPA les patients recevaient aussi le traitement de prévention secondaire moderne (aspirine, bêtabloqueurs et statines (69 % à la fin de l’essai) et le risque d’événements coronariens majeurs dans le groupe placebo était sensiblement identique au groupe correspondant de PEACE. Enfin, lors du congrés de la Société européenne de cardiologie à Stockholm, il a été montré, en utilisant un score quantitatif, que les patients d’EUROPA à faible risque avaient le même bénéfice que les patients à haut risque.   Que peut-on conclure de tous ces essais ?   Les IEC apportent un bénéfice certain chez les coronariens à tous les stades de leur maladie: au stade aigu de l’IDM et dans le long terme, chez tous les patients stables avec maladie coronaire documentée, qu’ils soient jeunes ou âgés (PREAMI). Si l’on s’en tient à la médecine basée sur les preuves, seuls le ramipril et le périndopril ont un effet bénéfique prouvé en prévention secondaire. L’EMEA (European Agency for the Evaluation of Medicinal products) a donné son agrément, en juillet 2005, pour la prescription en prévention secondaire du périndopril chez les coronariens stables ayant des antécédents d’IDM et/ou d’infarctus ; cela a été également accepté un mois plus tard par la FDA. Une bibliographie sera adressée aux abonnés sur demande au journal.