Un nouveau paradigme dans la prise en charge de l'infarctus du myocarde

Effet sur la perméabilité coronaire L’étude PCI-CLARITY est un sous-groupe de CLARITY TIMI 28 (Clopidogrel as Adjunctive ReperfusIon Therapy) qui est une vaste étude randomisée conduite dans 23 pays (soit plus de 319 sites) en double insu versus placebo, réalisée auprès de 3 491 patients,  âgés de 18 à 75 ans, et présentant un infarctus avec sus-décalage ST datant de moins de 12 h. Cette étude était présentée à Stockholm par Marc Sabatine (Boston). Plus de la moitié des sujets (53 %) inclus dans l’étude CLARITY sont entrés dans CLARITY-PCI, essai qui concernait 1 863 patients chez lesquels une procédure d’angioplastie était indiquée : ces 1 863 sujets présentaient des signes d’ischémie au repos d’une durée de plus de 20 minutes au cours des 12 heures ou plus avant leur randomisation avec à l’ECG, un sus-décalage  du segment ST d’au moins 1 mm. Les malades ont été randomisés en deux groupes : – un bras actif, dans lequel les patients ont reçu une dose de charge de 300 mg de clopidogrel puis une dose journalière de 75 mg ; – un second bras qui recevait un placebo. Au total, 930 ont reçu du clopidogrel et 933 un placebo. Avant la procédure, la diminution de la perméabilité artérielle était patente chez 806 sujets du groupe clopidogrel et chez 748 du groupe placebo. Environ un tiers des sujets a reçu un inhibiteur GPIIb/IIIa au moment de la procédure percutanée et presque tous (95 %) un stent. Par ailleurs, tous recevaient le même traitement, un fibrinolytique laissé à la discrétion du médecin traitant. L’aspirine était donnée à la dose de 150 à 325 mg le premier jour, puis de 75 à 162 mg les jours suivants. Une héparine non fractionnée était administrée en dose initiale à raison de 60 U/kg avec un maximum de 4 000 U, puis en perfusion à raison de 12 U/kg/h. Elle pouvait être remplacée par de une héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Tous les patients ont eu, selon le protocole prévu, une coronarographie  48 heures après le début du traitement. Le choix de la procédure interventionnelle était, lui aussi, laissé à la discrétion de l’intervenant. En cas de pose de stent, le traitement par clopidogrel était instauré dès l’angiographie diagnostique. Le suivi des patients était à la fois clinique et biologique avec un dosage de la CPK au moins 3 fois dans les 24 premières heures suivant l’intervention. À la sortie d’hôpital les malades ont eu un suivi téléphonique pour vérifier leur état et dépister les événements secondaires et a pu être réalisé chez 1 862 patients (99,9 %). On sait que la période de 30 jours suivant un infarctus est critique en raison d’un risque accru de décès de cause cardiovasculaire, ou de récidive d’accident ischémique ; les thrombus artériels, riches en plaquettes, sont relativement résistants aux fibrinolytiques… d’où une tendance à la réocclusion. Cette constatation conduit à rechercher des traitements plus agressifs comme les inhibiteurs des glycoprotéines IIb/IIIa, les HBPM, et le clopidogrel.   Les résultats ont été jugés à la fois sur le plan de l’efficacité et de la sécurité d’emploi Les résultats montrent que l’effet du prétraitement par le clopidogrel est important dans les différents sous-groupes de patients, quels que soient l’âge et le sexe du patient, le siège de l’infarctus et les facteurs de risque comme le diabète. Le bénéfice apparaît clairement quel que soit le traitement concomitant et le moment d’intervention : avant angioplastie (PCI), le risque d’événements secondaires passe de 6,2 à 4 % ; le prétraitement diminue le taux d’accidents mortels, de récidives d’infarctus ou d’AVC de 12 à 7,5 %. On peut retenir les conclusions de S. Mehta (Hamilton, Canada), l’un des principaux investigateurs du groupe PCI-CURE : le clopidogrel en prétraitement réduit le risque d’infarctus après PCI de 32 % et le risque de décès ou d’infarctus à 30 jours postprocédure de 34 %. Ce bon résultat plaide donc en faveur d’un traitement précoce par clopidogrel dans la maladie coronaire.  Pour les auteurs de l’essai, il est apparu clairement que le clopidogrel offre chez les patients ≤ 75 ans, un moyen efficace, simple, sûr et peu onéreux d’améliorer le taux d’efficacité et de réduire la fréquence des complications ischémiques.   CLARITY-Ambulance Cette étude constitue aussi, comme l’a rappelé Gilles Montalescot, un sous-groupe de l’étude CLARITY-TIMI 28. Elle est importante car elle démontre que lorsqu’on gagne du temps, on sauve des vies. Elle montre aussi que le système préhospitalier français mériterait d’être exporté. Nos ambulances médicalisées permettent, en effet, le triage précoce et le traitement des patients dans un délai beaucoup plus court (environ une heure et demi dans cette étude). Dans CLARITY-Ambulance, la population comptait 172 malades âgés de 57 ± 11 ans, souvent hypertendus, dyslipidémiques et fumeurs ; dès leur prise en charge dans l’ambulance, ces malades ont pu être traités à la fois sur le plan symptomatique pour leur douleur (morphine), et recevoir le traitement permettant de reperméabiliser leurs coronaires associant l’aspirine, les fibrinolytiques, l’héparine et le clopidrogel. Cette étude, qui montre que l’administration de clopidogrel en ambulance est sûre et efficace, a suscité un vif intérêt tant il est évident que les premières heures sont cruciales. Plus le délai d’intervention est court, plus la durée de l’ischémie est brève et plus la reperfusion intervient rapidement, ce qui explique les bons résultats thérapeutiques.   COMMIT-2 (Clopidogrel  and Metoprolol in Myocardial Infarction trial – seconde étude chinoise) Cette étude randomisée portant sur 45 852 patients hospitalisés pour une suspicion d’infarctus a été conduite de façon coopérative entre le Royaume-Uni et la Chine et rapportée par Z. Chen (Oxford). Il s’agit d’un essai randomisé selon un plan factoriel 2 x 2 pour évaluer séparément l’efficacité et la sécurité d’emploi du clopidogrel associé à l’aspirine et à l’administration précoce par voie intraveineuse, puis par voie orale, de métoprolol. L’étude s’est déroulée dans 1 250 hôpitaux : les malades âgés de 70 ans ou plus, dont 26 % de femmes (12 759), ont été admis dans les 24 heures suivant l’apparition des premiers symptômes. Tous les malades ont tous reçu dès la randomisation 162 mg d’aspirine par jour et, soit un placebo, soit 75 mg de clopidogrel. Pendant l’hospitalisation, 54 % des malades ont reçu un traitement fibrinolytique dans un délai de 12 h, et 75 % un traitement anticoagulant. L’administration de clopidogrel a permis de diminuer de façon hautement significative la mortalité (- 9 %), un nouvel infarctus ou un accident vasculaire cérébral (9,2 %) au bout de 2 semaines, sans que soit observé, par ailleurs, un risque accru de saignements. Le pourcentage d’accidents hémorragiques (saignements cérébraux exclus) a été de 0,4 % dans le groupe clopidogrel et de 0,3 % dans le groupe placebo. Le pourcentage d’hémorragies intracérébrales a été identique dans les deux groupes. Chen en conclut qu’il s’agit d’un traitement peu onéreux au vu des vies sauvées (7 %), qui devrait trouver une place de choix dans le traitement standard de l’infarctus. D'après un symposium Sanofi Aventis et Bristol Myers-Squibb présidé par K. Fox et C. Cannon.