Une position « inhabituelle » des sondes de stimulation : en connaissez-vous la cause ?

Observation Une patiente de 55 ans a été appareillée d’un stimulateur double chambre en raison d’une maladie rythmique de l’oreillette. Au cours de l’implantation, sous ampli de brillance, il a été constaté un trajet de la première sonde allant sur la gauche du rachis, évoquant une persistance d’une veine cave supérieure gauche. Cette malformation a été confirmée grâce à une angiographie peropératoire réalisée par injection d’un produit de contraste dans la veine sous-clavière droite (figure 1). L’angiographie a montré l’absence de veine cave supérieure droite. Figure 1. Angiographie peropératoire par voie sous-clavière droite montrant une opacification d’une veine cave supérieure gauche et l’absence d’une veine cave supérieure droite. Cette malformation peut rendre difficile le positionnement des sondes qui ont été fixées (grâce à des vis actives), dans ce cas, au niveau de la paroi inférieure de l’oreillette droite et au niveau de l’infundibulum pulmonaire, respectivement, avec obtention de bons seuils de stimulation et de bonnes détections. La radiographie (figure 2) a été réalisée en postopératoire et la figure 3 vous situe la position des sondes. Figure 2. Schéma d’une veine cave supérieure gauche sans veine cave supérieure droite avec deux sondes atriale et ventriculaire droite introduite par le biais de la veine cave supérieure gauche qui se jette dans le sinus coronaire puis dans l’oreillette droite comme dans notre cas clinique. Figure 3. Radiographie thoracique de face montrant des sondes de stimulation suivant le trajet d’une veine cave supérieure gauche avec une sonde atriale positionnée à la partie inférieure de l’oreillette droite et une sonde ventriculaire droite positionnée à l’infundibulum pulmonaire. Discussion La persistance d’une veine cave supérieure gauche est une malformation veineuse congénitale rare touchant 0,3 à 0,5 % de la population, elle est le plus souvent associée à la persistance d’une veine cave supérieure droite. Dans de rares cas, tel que celui présenté ici, il n’existe qu’une persistance de la veine cave supérieure gauche sans persistance de la veine cave supérieure droite. La veine cave supérieure gauche se draine le plus souvent dans l’oreillette droite par l’intermédiaire du sinus coronaire. Cette malformation est le plus souvent découverte en peropératoire. À ce titre, elle peut compliquer l’implantation des sondes de stimulation ou de défibrillation cardiaques. Plusieurs publications ont cependant noté qu’il reste possible, malgré ces difficultés, d’implanter des sondes de stimulation et de défibrillation, y compris les sondes de stimulation gauches. Le cardiologue doit suspecter la persistance d’une veine cave supérieure gauche devant un sinus coronaire dilaté facilement visible en échographie transthoracique. Une épreuve de contraste réalisée par l’injection de bulles dans une veine périphérique du bras droit permettra de confirmer l’anomalie en montrant l’apparition des bulles dans le sinus coronaire, puis une opacification de l’oreillette droite (dans la forme commune). La découverte d’une anomalie du sinus coronaire doit faire rechercher d’autres anomalies congénitales : communication interauriculaire, bicuspidie aortique, coarctation de l’aorte. Des troubles du rythme supraventriculaires impliquant le ligament de Marshall ont également été décrits.   Conclusion La persistance d’une veine cave supérieure gauche doit être évoquée sur une radiographie thoracique devant un trajet de sondes à gauche du rachis. Elle peut être évoquée également en échocardiographie devant un sinus coronaire de diamètre augmenté. Cette malformation congénitale est un « challenge » pour le stimuliste pour implanter les différentes sondes nécessaires.