Antibioprophylaxie lors de la pose de DECI

Physiopathologie Deux mécanismes sont impliqués dans l’infection d’un DECI. Le plus fréquent est une contamination des sondes et/ou du générateur au moment de l’implantation(3). Le second mécanisme est souvent plus tardif et consécutif à une bactériémie causée par un foyer infectieux profond(4). C’est pour tenter de contrôler le premier mode d’infection qu’une antibioprophylaxie est recommandée à l’implantation. Facteurs de risque Les facteurs de risque d’infection de DECI peuvent être divisés en facteurs liés au patient, liés à la procédure et liés à l’appareil(13). Il est impératif de contrôler les facteurs de risque « modifiables » (pas de bridge d’anticoagulants, décaler la procédure en cas de fièvre). Pour les patients à haut risque « non modifiable » (antécédents d’infection d’un DECI, insuffisance rénale chronique terminale, diabète, BPCO, néoplasie, immunodépression), il faut envisager une approche alternative (dispositif épicardique, souscutané ou sans sonde). Les autres risques à prendre en compte sont la durée et la complexité de la procédure (nombre de sondes, type d’appareil), ainsi que le niveau d’expérience des opérateurs. Prévention C’est avant tout la gestion des facteurs de risque cités ci-dessus, mais aussi celle de l’environnement opératoire(6), de la préparation cutanée, et de l’antibioprophylaxie. Prophylaxie antibiotique préopératoire Sur quelles données reposent les recommandations ? L’intérêt d’une antibiothérapie préventive systémique dans la prévention des infections sur DECI a été confirmé par de nombreuses études prospectives randomisées(7,8). La réduction du risque relatif d’infection est d’environ 40 %(9). Quelle antibiothérapie ? L’antibiothérapie doit avant tout couvrir le SA, mais celui-ci peut présenter un degré variable de résistance à la méthicilline (SARM) dont la prévalence dépend de chaque centre et de chaque patient. Il est recommandé d’administrer en première intention une céphalosporine de première génération (céfazoline : 1 à 2 g IV), ou de la vancomycine (15 mg/kg) en cas d’allergie aux céphalosporines(7,8). Même chez les patients à très haut risque, l’étude PADIT n’a pas confirmé l’intérêt de faire, en plus de cette perfusion, un lavage de la loge avec de la bacitracine et une administration orale de céfalexine pendant 2 jours(10). Si un patient est connu pour être colonisé à un SARM ou présente des facteurs de risque de colonisation par un SARM (résident en maison de repos, hémodialyse, nombreuses hospitalisations, etc.), de la vancomycine IV peut être associée à la perfusion de céphalosporine de première génération(11) (figure 1). Daptomycine et linézolide sont des schémas alternatifs chez les rares patients qui ne peuvent tolérer ni les céphalosporines ni la vancomycine (figure 2). Figure 1. Stratégies de prévention des infections à DECI. Figure 2. Mesures préventives des infections à DECI recommandées par l’EHRA 2019. Dans quel délai ? L’administration à une concentration tissulaire adéquate avant l’incision est une stratégie prouvée pour prévenir les infections du site opératoire(12). Sur la base de ces données, les recommandations américaines et européennes sont de perfuser la céfazoline 1 h avant et, en cas d’allergie, la vancomycine de 90 à 120 min avant la procédure(5). Et en post-opératoire ? Ni l’étude PADIT, ni le registre REPLACE ne sont en faveur d’une prophylaxie postopératoire(10,13). Cependant, une grande étude prospective sur un suivi de 20 ans a suggéré que l’adjonction d’une antibiothérapie postopératoire pourrait réduire le taux d’infection(14). En l’absence d’études randomisées centrées sur cette thématique, l’utilisation systématique d’antibiotiques après l’intervention n’est actuellement pas recommandée. De plus, l’utilisation inutile d’antibiotiques est associée à un risque d’événements indésirables liés aux médicaments, à un coût supplémentaire et à la sélection d’organismes résistants aux médicaments. Prophylaxie secondaire ? Les rares cas d’infection de DECI par un pathogène oral, sont le plus souvent secondaires à une bactériémie transitoire liée au brossage ou à la mastication, c’est pourquoi Il n’est actuellement pas conseillé de prescrire des antibiotiques avant les procédures dentaires(5), L’utilisation d’antibiotiques prophylactiques avant les procédures génito-urinaires ou gastro-intestinales, n’est pas non plus recommandée(5). Enveloppe antibiotique ? L’étude randomisée WRAP-IT a montré que l’utilisation d’une enveloppe antibactérienne (TYRX, Medtronic, MN, USA), qui libère localement de la minocycline et de la rifampicine sur 7 jours, réduit de 40 % le taux d’infection majeure à 12 mois(15). Il s’agissait de patients à risque (remplacement de boitiers, upgrading, resynchronisateurs et défibrillateurs). Une infection de DECI est une complication grave qui est le plus souvent secondaire à une contamination des sondes et/ou du générateur au moment de l’implantation. C’est pourquoi, en plus de la gestion des facteurs de risque « modifiables », et liés à l’environnement opératoire, il est recommandé d’administrer en première intention une céphalosporine de première génération comme céfazoline (1 à 2 g IV une heure avant). En cas d’allergie aux céphalosporines, il est recommandé de perfuser de la vancomycine 90 à 120 min avant la procédure (15 mg/kg). L’association des deux est préconisée chez les patients fortement suspects d’être colonisés par un SARM. Même chez les patients à très haut risque, l’intérêt de faire plus qu’une antibioprophylaxie n’a pas été démontré (lavage antibiotique de la loge, antibiothérapie postopératoire par exemple). Daptomycine et linézolide sont des schémas alternatifs chez les rares patients qui ne peuvent tolérer ni les céphalosporines ni la vancomycine. Les stimulateurs et défibrillateurs sans sonde sont également des alternatives qui devraient devenir des standards rapidement.