Cardiostim 2012 : nous y étions pour vous

Il y a une véritable atmosphère « Cardiostim », un méga congrès qui garde un côté familial, qui participe à son succès. Nous ne détaillerons pas les échanges lors des sessions de mise au point ou d’abstracts (repolarisation précoce bénigne et dangereuse, prise en charge des orages rythmiques, nouveautés en stimulation cardiaque, ablation des TV, etc.) sur des thèmes abordés dans des revues récentes, mais résumeront les données que nous avons pu glaner sur certaines nouveautés technologiques qui devraient changer notre pratique. Ce qui va changer en électrophysiologie L’utilité des systèmes de cartographie électromagnétique a été soulignée lors d’une session sur l’ablation des tachycardies ventriculaires, ainsi que les ablations dans le cadre de cardiopathies congénitales (avec par ailleurs des difficultés spécifiques d’accès au sinus coronaire). La controverse sur l’intérêt de la « défragmentation » atriale dans l’ablation de la fibrillation atriale reste vive mais la définition de la « défragmentation » n’est pas toujours la même selon les études… L’expérience sur l’abord péricardique pour l’ablation de troubles du rythme ventriculaire augmente mais les indications ne sont pas encore clairement déterminées. En revanche, un antécédent de chirurgie cardiaque reste une contre-indication à cette approche. Au quotidien, l’analyse d’un trouble du rythme repose sur un électrocardiogramme 12 dérivations et la cartographie endocavitaire, celle-ci oriente l’ablation souvent au prix d’une longue procédure. La cartographie non invasive haute définition de l’activation cardiaque pourrait révolutionner notre approche diagnostique et thérapeutique. L’enregistrement est réalisé par la mise en place d’une veste comportant 252 électrodes sur le thorax du patient. La relation entre chaque électrode et les cavités cardiaques est précisée au moyen d’un scanner sans injection. Le traitement sophistiqué des signaux unipolaires enregistrés avec les données anatomiques de localisation permet d’obtenir une carte d’activation épicardique de la dépolarisation atriale et ventriculaire. La carte obtenue avant la procédure va permettre d’orienter les tirs d’ablation. Les premières utilisations cliniques réalisées par l’équipe de Michel Haissaguerre ont montré des durées de procédure d’ablation plus courtes avec moins d’applications de radiofréquence. Ce qui va changer en défibrillation Le problème majeur du défibrillateur, c’est sa sonde. Il n’est pas besoin de rappeler les déboires récents observés chez les différents constructeurs. La mise au point d’un appareil sans sonde endocavitaire est donc un objectif très pertinent pour nos patients. La société Cameron Health qui a développé un défibrillateur cardiaque totalement sous-cutané a été rachetée très récemment par la société Boston Scientific. Le boîtier est encore volumineux, source d’inconfort voire de complication locale, toutefois, la détection par des électrodes sous-cutanées a été jugée comparable à celle opérée par une électrode endocavitaire. En revanche, l’efficacité des chocs n’a été obtenue qu’avec des énergies élevées (80 joules) et la réduction par ATP n’est pas possible. Des patients sont déjà implantés dans certains pays européens et bientôt aux États-Unis. Sous réserve d’améliorations en termes de taille du boîtier et de fiabilité de la sonde sous-cutanée, cette approche peut devenir une alternative intéressante au système de défibrillation actuel pour les patients en prévention primaire. Les données s’accumulent sur l’intérêt du télésuivi. Il s’agit d’une technologie mature, sûre, bien acceptée par les médecins et les patients, permettant une diminution du délai de détection d’un événement. Des questions subsistent sur le gain en temps médecin qui dépend de l’organisation du traitement des données, la réduction effective des coûts, le bénéfice en termes de réduction des événements cliniques qui motivent des essais en cours. Ce qui va changer en stimulation/resynchronisation En stimulation, la prochaine « rupture technologique » pourrait être le stimulateur sans sonde ni endocavitaire, ni sous-cutanée. Pour l’instant ne sont disponibles que des résultats chez l’animal. Un stimulateur monochambre consistant en une capsule de 24 mm de long sur 8 mm de diamètre avec des crochets permettant la fixation sur l’endocarde du ventricule droit est en cours de développement par la société Medtronic. Il est implanté par abord veineux fémoral. Bien que les résultats soient prometteurs, il est nécessaire d’évaluer la fiabilité de la fixation à l’endocarde, la thrombogénicité du matériel. Par ailleurs, il n’existe pas de moyen spécifique pour réaliser une extraction. Les premières implantations chez l’homme sont envisagées en 2013. Il est encore trop tôt pour évoquer des critères de choix d’une technologie de stimulation cardiaque plutôt qu’une autre, mais il semble clair que, pour permettre cette transition technologique dans le contexte le plus favorable au patient, il faut que ce soit les mêmes praticiens qui implantent les stimulateurs cardiaques avec ou sans sonde. La resynchronisation en utilisant une sonde VG via le sinus coronaire reste tributaire des possibilités d’accès du sinus et du choix souvent limité de sites de stimulation. Des approches alternatives de stimulation ventriculaire gauche sont en plein développement : abord endocardique VG par voie transseptale et abord épicardique par voie péricardique percutanée. La mise en place de la sonde endocardique ventriculaire gauche par voie transseptale par abord sous-clavier fait l’objet d’une étude de faisabilité avec des premiers résultats encourageants (étude ALSYNC). Le choix du site de stimulation VG est évidemment large et les résultats, en phase aiguë, présentés par deux équipes sont en faveur d’une meilleure réponse à la stimulation endocardique qu’épicardique. Le matériel utilisé est améliorable pour faciliter le geste. Cette approche est plus simple que certains travaux qui proposent un abord transseptal classique par voie fémorale avec dilatation du point de ponction par ballon avant d’y passer un cathéter placé par voie sous-clavière… Cependant, le risque thrombotique lié à la présence de la sonde dans les cavités gauches malgré le traitement anticoagulant, les difficultés prévisibles en cas de besoin d’extraction, les conséquences sur le flux mitral sont encore à évaluer par des études spécifiques avant de proposer cette approche en pratique. L’approche péricardique percutanée permet aussi un large choix de site de stimulation VG, hormis chez les patients opérés. Des études de faisabilité sont concluantes et la société St Jude Medical a mis au point un système d’abord péricardique par voie sous-xyphoïdienne pour mise en place d’une sonde VG avec des résultats initiaux encourageants. Et encore Enfin, on note le développement de nouveautés technologiques en vue de réduire l’exposition radiologique du patient et de l’opérateur. Le robot Hansen semble avoir un taux de succès comparable aux techniques manuelles, sans complications supplémentaires, mais après une learning curve importante. L’angiographie rotationnelle de l’OG, ensuite intégrée au système de reconstruction électromagnétique permet un guidage du cathéter sans irradiation complémentaire. Enfin, le système MediGuide (St Jude Medical) permet grâce à des capteurs miniaturisés dans le cathéter, de réaliser un guidage électromagnétique de celui-ci après l’acquisition de quelques secondes de graphie. On note par ailleurs que ces systèmes restent fort coûteux, et doivent être évalués de manière formelle dans la qualité de prise en charge des patients.