Fibrillation atriale et cancers

Incidence et complications cardiovasculaires   La mesure d’incidence nécessite une recherche exhaustive de l’événement d’intérêt ce qui n’est pour l’instant pas réalisé pour la FA dans les essais oncologiques de phase III. On peut donc supposer que les incidences actuellement reportées dans les essais oncologiques représentent uniquement la fourchette basse de l’incidence attendue en vraie vie. Très récemment, notre équipe a calculé l’incidence de la FA dans les études oncologiques de phase II et phase III (JACC CO, sous presse). L’incidence la plus forte a été retrouvée sans surprise pour l’ibrutinib à 4,92/100 personnes-années (IC95% : 2,91-4,81). La survenue de FA chez un patient atteint de cancer actif n’est pas un événement bénin. En effet, il a été montré une surmortalité dans ce sous-groupe de patients. Par exemple, dans une étude de santé publique menée dans le système Medicare aux USA, les femmes ayant un diagnostic de FA dans les 30 jours suivant le diagnostic de cancer du sein avaient une surmortalité globale avec un risque relatif (HR) de 2,15 (IC96% : 1,32- 3,48)(3). Dans une étude utilisant la National Inpatient Sample database, la FA chez le patient atteint de cancer était associée à une surmortalité mais aussi à une augmentation du nombre de syndromes coronariens aigus, d’insuffisances cardiaques et d’accidents vasculaires cérébraux (AVC)(4).   Les médicaments anticancéreux associés à la FA   La survenue d’une FA chez un patient ayant un cancer actif peut être multifactorielle, liée au terrain (âge, cardiopathie, facteurs de risque cardiovasculaires…), au cancer en lui-même (localisation, stade), et aux thérapeutiques anticancéreuses. Concernant les médicaments anticancéreux, les inhibiteurs de Bruton tyrosine kinase représentent la classe d’anticancéreux la plus associée à la survenue de FA. L’ibrutinib, chef de file de cette classe augmente le risque de survenue de FA (risque relatif de 3,86)(5) comparativement aux traitements contrôles. Cette association a été confirmée dans la vraie vie à l’aide de données de pharmacovigilance(6). Concernant les autres médicaments anticancéreux, le niveau de preuve est clairement moins important compte tenu de l’absence d’information robuste provenant des essais randomisés. Néanmoins, grâce à des études de cohortes et de pharmacovigilance, le profil d’association à la FA de nombreuses molécules commence à être identifié (tableau).   Prise en charge de la FA associée aux traitements anticancéreux   La FA survenant dans un contexte de cancer actif et de traitement anticancéreux ne nécessite pas l’arrêt du traitement anticancéreux dans la très grande majorité des cas(2,7). La prise en charge proposée par les recommandations ESC 2022 se réfère finalement en grande partie aux recommandations ESC de 2020 sur la FA(2,8). Concernant la stratégie de prévention du risque cardio-embolique, les scores CHA2DS2-VASc et HAS-BLED n’ont jamais été validés dans la population de patients avec cancer actif mais restent recommandés(9). Concernant le score CHA2DS2-VASc, il semblerait qu’à défaut d’identifier les patients à haut risque cardio-embolique, il prédirait de façon fiable les patients à bas risque. Une nouvelle approche est proposée sous l’acronyme T (thrombotic risk), B (bleeding risk), I (interaction among drugs) et P (patient access and preferences), illustrée sur la figure(2). Figure. Approche structurée « TBIP » de la décision d’anticoagulation chez le patient atteint de cancer. GI : gastro-intestinale, GU : génito-urinaire, DFGe : débit de filtration glomérulaire estimé, FA : fibrillation atriale.   Quel traitement anticoagulant ?   La stratégie antithrombotique chez le patient présentant de la FA et atteint de cancer actif souffre d’un manque de preuve robuste. Les anticoagulants oraux directs (AOD) indiqués actuellement en première intention dans la population générale sont aussi de plus en plus prescrits chez les patients atteints de cancer et représentent actuellement le choix de première intention en l’absence de contre-indication(2). Néanmoins, les éléments à notre disposition se basent uniquement sur des analyses post-hoc et des méta-analyses d’essais contrôlés randomisés comparant des AOD à la warfarine avec en particulier des définitions de patients avec « cancer » (actif ou non) très variables(10-13). Ce qui ressort de ces analyses est une meilleure sécurité des AOD pour une efficacité équivalente(14). Cependant, l’utilisation des AOD en pratique peut être limitée par le risque d’interaction médicamenteuse, par l’insuffisance rénale, par la malabsorption intestinale ou le risque hémorragique de certaines tumeurs. Dans ces contextes, les héparines de bas poids moléculaires représentent une alternative sans que leur efficacité dans la prévention du risque cardio-embolique de la FA ne soit établie. Dans le cas de contre-indication à l’anticoagulation chez un patient à haut risque cardio-embolique, une fermeture d’auricule gauche peut être discutée au cas par cas au cours d’un staff multidisciplinaire(2).   Contrôle du rythme versus contrôle de fréquence   Le choix de la stratégie rythmique doit être guidé avant tout par les symptômes. En l’absence de symptôme attribué à la FA, une stratégie de contrôle de la fréquence doit être privilégiée et de préférence avec des bêtabloquants et non avec des inhibiteurs calciques bradycardisants ou la digoxine qui exposent à un risque majeur d’interactions médicamenteuses cliniquement significatives avec les anticancéreux(15). Si une stratégie de contrôle pharmacologique du rythme est choisie, une attention particulière est encore une fois nécessaire concernant les interactions médicamenteuses. Chez les patients symptomatiques ayant une espérance de vie d’au moins un an, une stratégie ablative de la FA peut être discutée au cas par cas(8,9). En l’absence de contrôle du rythme possible et si la FA est symptomatique, l’implantation d’un stimulateur cardiaque avec ablation de jonction atrio-ventriculaire peut être discutée. Ces stratégies invasives doivent être principalement discutées en fonction du pronostic, du retentissement cardiaque et sur la qualité de vie, et selon le bénéfice-risque lié aux interactions médicamenteuses. Liens d’intérêt : JA a perçu des honoraires dans le cadre de présentations orales ou d’activités de consultanat de Bayer, BMS, Pfizer, AstraZeneca, Servier, Amgen, Biotronik et Bioserenity. Les autres auteurs ne déclarent aucun lien d’intérêt. Références sur demande à la rédaction : biblio@axis-sante.com