Heart Rhythm Society 2021 - 1re Partie

Stimulation de la branche gauche S. Sharma (Chicago, États-Unis) Le rôle potentiellement délétère de la stimulation ventriculaire droite (SVD) est bien connu. Des études ont montré l’intérêt de la stimulation hissienne comparée à la SVD. La stimulation de la branche gauche (SBG) apparaît également séduisante mais il n’y a pas d’étude à grande échelle la comparant à la SVD. Le but de ce travail observationnel était de comparer la SBG à la SVD chez des patients implantés pour bradycardie et suivis au moins 6 mois. Le critère de jugement composite comprenait la mortalité toutes causes, le 1er épisode d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, ou la nécessité de recourir à la resynchronisation. Sur 1 141 patients, 703 ont participé à l’étude (321 SBG et 382 SVD) avec un suivi moyen de 583 jours. Les deux groupes étaient comparables pour la plupart des variables cliniques, et la très grande majorité a reçu un stimulateur double chambre. Le temps de fluoroscopie a été environ deux fois plus long dans le groupe SBG (12,95 mn), avec une détection ventriculaire meilleure (15,75 mV), sans plus de réinterventions pour élévation du seuil de stimulation (1,2 %). Le critère primaire est survenu chez 10 % du groupe SBG et 23,3 % de l’autre groupe (p < 0,001 ; HR 0,461). Ce bénéfice était observé parmi les patients ayant un taux de stimulation ventriculaire > 20 % et > 40 % mais pas chez ceux ayant un taux plus modéré. Bien qu’observationnels, ces résultats sont concordants avec ceux de la stimulation hissienne, avec des paramètres électriques comparables à ceux de la SVD. Contrôle du rythme dans la fibrillation atriale CryoCure 2 ULTC de Potter (Aalst, Belgique) L’ablation par cryothérapie à ultra basse température (ULTC, jusqu’à -196° C) est une nouvelle modalité de cryothérapie. Une étude multicentrique non contrôlée (CryoCure 1) en a évalué l’efficacité et la sécurité pour l’ablation de flutter typique, mais il existe très peu de données sur l’ablation de FA. L’étude multicentrique prospective non contrôlée CryoCure 2 a évalué la sécurité et l’efficacité de l’ULTC chez 79 patients avec formes paroxystique et persistante de FA. Après une procédure et 12 mois de suivi, 82 % des patients n’ont pas présenté de récidive de FA, avec 85 % de succès parmi les patients avec FA persistante et 1,5 % de complications. GANGLIA-AF Min-Young Kim (Londres, Royaume-Uni) Le mécanisme le plus fréquent de déclenchement de la FA est une activité ectopique veineuse, mais existent aussi les plexus ganglionnaires (PG), structures nerveuses très denses entourant les veines pulmonaires (VP), situées dans la graisse épicardique, qui pourraient être à l’origine d’activités ectopiques veineuses. L’hypothèse de GANGLIA-AF, étude prospective randomisée multicentrique, est que l’ablation des PG pourrait prévenir la récidive de FA à long terme. 108 patients de 18 à 80 ans éligibles à une ablation de FA paroxystique avec FEVG conservée ont été inclus et randomisés en 2 groupes : ablation seule des PG (n = 52) ou isolation des VP (n = 50). Afin de préciser la zone d’ablation des PG, une cartographie de l’oreillette gauche était réalisée avec stimulation à haute fréquence pendant la période réfractaire atriale afin de stimuler exclusivement le plexus ganglionnaire. L’ablation était réalisée sur le site d’intérêt jusqu’à obtenir une réponse négative à la stimulation haute fréquence. Si des accès de FA incessante étaient constatés lors de l’ablation, un autre type de PG, dits « dissociant AV », c’est-à-dire entrainant une réponse vagale, une asystolie ou une bradycardie significative, étaient ciblés. Tous les patients ont été suivis avec holters à 3, 6, 9 et 12 mois. Les récidives survenant dans les 3 mois suivant l’ablation n’étaient pas prises en compte. Le critère de jugement était tout épisode de FA ou tachycardie atriale de plus de 30 secondes. A 12 mois, 64 % des patients du groupe isolation des veines étaient exempts de FA contre 50 % dans le groupe global d’ablation des PG, sans différence significative entre les groupes. Dans le sous-groupe ciblant uniquement les PG déclenchant une activité ectopique le taux de succès était de 58 %. Dans le groupe ablation des PG, le temps d’application de la radiofréquence a été deux fois plus court mais le temps de procédure était plus long d’une heure en moyenne. Les résultats ne sont pas significatifs mais laissent imaginer qu’en combinant les deux techniques il serait possible d’obtenir des résultats à long terme supérieurs à la seule ablation des VP. Il s’agirait d’une méthode séduisante pour les patients nécessitant plusieurs procédures d’ablation ou récidivant des formes paroxystiques alors que leurs VP sont bien déconnectées. Sous-groupe dans EAST-AFNET 4 Rillig (Hambourg, Allemagne) En 2020 EAST-AFNET 4 (2 789 patients) avait montré qu’un contrôle du rythme précoce en cas de FA diagnostiquée moins de 12 mois auparavant réduisait la survenue d’un critère associant mortalité cardiovasculaire, accidents vasculaires cérébraux (AVC) et hospitalisations pour insuffisance cardiaque ou syndromes coronariens aigus, comparativement à une stratégie consistant initialement en un contrôle de fréquence. La stratégie de contrôle de rythme –antiarythmiques ou ablation – était laissée à l’appréciation des investigateurs. Une sous-étude a été faite chez 798 insuffisants cardiaques (symptomatiques ou avec FEVG < 50 %) dont 422 présentaient une FEVG préservée (> 50 %), le suivi médian étant de 5,1 ans. Il est rapporté une réduction de 26 % du critère composite principal dans le groupe contrôle de rythme précoce, sans augmentation du critère composite de sécurité (mortalité, AVC et événements indésirables graves liés au contrôle du rythme) : 17,9 % dans le groupe contrôle précoce versus 21,6 % (HR = 0,85 ; 0,62-1,17). Une sous-étude qui ne surprend pas mais rappelle l’intérêt du contrôle du rythme chez l’insuffisant cardiaque. *B. MAILLE, E. MARTINEZ, P. TAGHJI et J. BOYER, Marseille