Journées Européennes de la SFC 2023

Le défibrillateur extravasculaire   L’étude sur le défibrillateur extravasculaire (DAI EV) publiée en octobre 2022(1), a été commentée par Christophe Leclercq (Rennes). C’est un essai prospectif, non randomisé, de précommercialisation d’une prothèse (Medtronic) qui permet une défibrillation extrathoracique de faible énergie (40 joules), et une stimulation antitachycardique (ATP), voire de sauvetage postchoc. Ont été exclus les patients avec sternotomie antérieure, ou indication de stimulation chronique (dont CRT). Trois cent seize patients ont été implantés (54 ± 13 ans), avec une FEVG de 39 ± 15 %, en prévention primaire/secondaire (82/18 %), avec une cardiopathie ischémique dans 47 % des cas. Il y a eu un seul échec d’implantation de la sonde à l’aide d’un outil spécifiquement dédié (figures 1 à 3), un temps de procédure médian de 66 minutes (50-93 min) incluant le test de défibrillation (98,7 % d’efficacité avec moins de 30 joules). Figure 1. Sonde de stimulation et défibrillation rétrosternale. Figure 2. Outil dédié à l’implantation sous/rétro-sternale de la sonde. Figure 3. Image radiologique du dispositif implanté, de face et de profil.   Le taux de complication à 6 mois est faible (92,6 %), 25 événements ont été rapportés chez 23 patients (9 déplacements de sonde, principalement au début de l’expérience, 5 infections, 2 hématomes, 1 repositionnement de sonde en lien avec une sur-détection). Au total, il y a eu 32/46 épisodes d’ATP appropriés efficaces (69,6 %), 18/18 chocs appropriés efficaces (100 %), 9,7 % de chocs inappropriés (sur-détection de l’activité atriale favorisée par la position initiale des sondes qui a été modifiée au cours de l’étude). À ce jour il n’y a pas d’étude comparative avec le DAI endovasculaire ou sous-cutané (S-ICD).   La FA asymptomatique   La fibrillation atriale (FA) asymptomatique (classe EHRA I) été traité par Antoine Da Costa (Saint-Etienne). La détection des arythmies atriales (FA, flutters, épisodes atriaux de haute fréquence) est facilitée par les moyens invasifs (prothèses, Holter de longue durée) et non invasifs actuellement à notre disposition (montres connectées, logiciels de smartphone). Il est impératif d’enregistrer un épisode d’au moins 30 secondes de FA sur une dérivation pour confirmer le diagnostic (classe IB de l’ESC). La prévalence de la FA asymptomatique au-delà de 65 ans est d’autant plus élevée que les méthodes d’enregistrement sont prolongées (entre 0,5 % avec un ECG, 3 % avec une montre connectée et jusqu’à 30 % des patients implantés d’un stimulateur ou d’un défibrillateur) et que le score CHA2DS2VASc est élevé. Les progrès de l’intelligence artificielle permettent de réduire le taux de faux positifs (entre 17 et 20 %) principalement liés aux phénomènes de surdétection. En dehors de la détection d’une FA dans le suivi d’un patient qui a présenté un AVC cryptogénique (significatif à partir de 30 secondes), la question qui se pose est la signification clinique d’une arythmie atriale de découverte fortuite et sa prise en charge. Une méta-analyse(2) a mis en évidence que la FA infraclinique était associée à un risque relatif d’AVC de 2,41 (1,78-3,26). Si les études répertoriées ont toutes des critères diagnostiques différents (ASSERT > 6 min, TRENDS > 5,5 h et CAPUCCI > 24 h de charge), les épisodes initiaux les plus longs sont toujours associés à un plus haut risque d’évolution vers une FA clinique > 24 h. Le registre GARFIELD(3), incluant plus de 50 000 patients, dont 75 % symptomatiques, a montré que les anticoagulants réduisent de manière équivalente les événements thromboemboliques dans les deux groupes (0,59 : 0,43-0,82 vs 0,78 : 0,65-0,93, respectivement). Le contrôle précoce du rythme cardiaque (antiarythmiques et/ou ablation) est aussi efficace cliniquement sur le critère combiné hospitalisation pour insuffisance cardiaque, syndrome coronarien aigu, décès de cause cardiovasculaire, AVC à 2 ans de suivi chez les patients asymptomatiques versus symptomatiques diagnostiqués récemment d’une FA(4). Dans le cadre de l’AVC cryptogénique, les enregistrements de longue durée permettent de dépister 2,5 fois plus de FA, ce qui permet de réduire le risque d’AVC de 55 % grâce à la prescription des anticoagulants. Les études ARTESiA (NCT 01938248 : apixaban vs aspirine) et NOAH (NCT 02618577 : edoxaban) permettront peut-être de confirmer le bénéfice d’un traitement anticoagulant dans la prévention des événements emboliques lors d’épisodes d’arythmie asymptomatiques > 6 min de découverte récente dans les fonctions mémoires des prothèses.   L’étude HONEST   Elle a été présentée par David Perrod (Paris), et est en cours de publication (NCT05302115). Il s’agit de la première cohorte nationale observationnelle rétrospective exhaustive de DAI sous-cutanés (S-ICD) (4 926 patients soit 97,6 % des implantations dans 150 hôpitaux et cliniques françaises entre 2012 et 2019), avec suivi prospectif. Depuis 2010, on note une augmentation de l’âge des patients, de la part d’implantation en prévention primaire, et des cardiopathies structurelles. La balance bénéfice/risque est en faveur du S-ICD, avec une incidence d’événements cumulés de 7,4 % et 6,2 % de chocs appropriés et inappropriés respectivement à 1 an, et peu de complications.