Réglages de discrimination des arythmies ventriculaires : pièges et astuces

Le « zonage »   C’est LA phase essentielle de la programmation, avant la discrimination. En prévention secondaire Il paraît évident de démarrer les zones de thérapies en dessous de la fréquence de l’arythmie ventriculaire clinique. En cas de fibrillation ventriculaire (FV) – canalopathies, cardiomyopathie hypertrophique, etc.), la programmation d’une zone de thérapie unique au-delà de 220 bpm paraît légitime. La zone « FV » est le choix logique, avec un choc électrique à énergie maximale d’emblée qui a l’avantage d’être plus probablement efficace, et qui, nécessitant une charge des condensateurs plus longue, laisse la possibilité pour l’arythmie de se réduire spontanément. Une séquence unique de stimulation anti-tachycardique (ATP) pendant (éventuellement avant) la charge est toujours intéressante. En cas de tachycardie ventriculaire (TV), une zone « TV » démarrant à une fréquence 10-15 % inférieure à la fréquence de l’arythmie clinique est un bon compromis. L’ATP doit être privilégiée, surtout si les fréquences sont basses (< 170 bpm). Entre 3 et 10 séquences d’ATP peuvent être programmées, en privilégiant les bursts/scans (cycle constant au sein de la séquence), moins arythmogènes que les rampes (cycle décrémentiel au sein de la séquence) et aussi efficaces. Les séquences doivent comporter 8 impulsions, et le cycle doit être progammé aux alentours de 80 % du cycle de la TV clinique, et proportionnellement d’autant plus court que le cycle de la TV est plus long. La programmation d’une zone « moniteur » en dessous de la zone TV permet de diagnostiquer d’éventuelles arythmies ventriculaires plus lentes. En prévention primaire Il est urgent de ne rien faire. La majorité des patients n’auront pas besoin de leur DAI, inutile de leur rappeler sa présence avec un choc bien senti… En programmation bi-zone, les zones de thérapie doivent être hautes (> 200 bpm pour la zone FV, > 170 bpm pour la zone TV) (figure). Les délais de traitement doivent être prolongés en zone TV (> 30 intervalles, ou > 10 s chez Boston Scientific) pour permettre à la très large majorité (> 90 %) des TV non soutenues (souvent totalement asymptomatiques) de se réduire spontanément. L’ATP doit comporter au moins deux séquences (bursts/scans). Les chocs à énergie maximale sont à privilégier, car un choc à énergie moindre ne fait pas forcément moins mal, mais survient plus tôt ! Figure. De l'intérêt de programmer des zones hautes. Démarrage d'une tachycardie ventriculaire aux alentours de 185 bpm (DAI simple chambre Biotronik), totalement asymptomatique chez ce patient. Malgré un délai de détection prolongé, la TV est bien discriminée et détectée(1) ; comme il s'agit d'une zone moniteur, aucun traitement n'est délivré ; la TV se réduit spontanément après 40 complexes et 13 secondes(2) : une thérapie, certes appropriée, mais inutile a été évitée. La programmation d’une unique zone FV > 200 bpm (et même jusqu’à 220 bpm(2)) et d’une zone moniteur en dessous a le mérite d’être une option de programmation beaucoup plus simple, et qui a fait ses preuves dans la réduction des thérapies inappropriées et inutiles(3). Elle évite ainsi les maux de tête de la programmation d’une discrimination en zone TV… La discrimination Pour le constructeur, le diagnostic (ventriculaire ou supraventriculaire) d’une tachycardie par un DAI, la discrimination, qui se fait dans les zones « TV », se doit d’avoir une sensibilité (Se) maximale, proche de 100 % (toutes les arythmies ventriculaires doivent être reconnues comme telles), au prix d’une spécificité (Sp) amoindrie (certaines tachycardies supraventriculaires seront prises pour des TV). Il faut donc se méfier des réglages d’usine car l’excès de prudence peut s’avérer délétère. La discrimination simple chambre Elle fait appel à 3 critères principaux : la mesure de stabilité des intervalles RR (qui élimine la fibrillation atriale), l’identification d’un démarrage brutal (qui élimine la tachycardie sinusale), et l’analyse du changement de morphologie de l’EGM ventriculaire (qui élimine les arythmies supraventriculaires). La discrimination double chambre Elle peut y ajouter l’analyse des intervalles PP et PR, ou l’analyse de la cavité dans laquelle l’arythmie démarre. Grossièrement, la discrimination double chambre ne fait pas mieux que la discrimination simple chambre, car si la possibilité d’analyser l’activité atriale facilite le diagnostic, elle peut aussi leurrer l’appareil en cas de surdétection ou sous-détection atriale. D’une façon générale, on ne devrait donc implanter une sonde atriale qu’en cas de nécessité de stimuler et en l’absence de fibrillation atriale permanente. Spécificités des différents constructeurs Biotronik : pour le simple chambre, stabilité et début brutal peuvent être laissés tels quels, mais en l’absence d’analyse de morphologie, le double chambre (ou le modèle DX à sonde unique VDD) sera privilégié en cas de programmation d’une zone TV (algorithme SMART, Se 100 %, Sp 89 %). Boston Scientific : en simple ou en double chambre, l’analyse de la morphologie est à privilégier comme base de discrimination (Rhythm ID, Se 100 %, Sp 91 %), avec la valeur nominale du Rhythm Match à 94 %. En double chambre, on réglera volontiers le seuil de fréquence Fib A à 200 bpm (170 en nominal), surtout chez les patients plus jeunes. La discrimination en triple chambre s’appuiera en nominal sur les algorithmes stabilité ET début brutal. Chez les patients jeunes, on programmera un début à 12 % (9 % en nominal), les tachycardies sinusales pouvant démarrer assez brutalement sur des efforts violents. Medtronic : sur le simple chambre, l’algorithme de morphologie seul (MorphoLog) doit suffire, si le recueil est satisfaisant. Il doit être associé au PR Logic sur les double et triple chambre(4). Sorin : en l’absence d’analyse de morphologie sur le simple chambre, l’algorithme double chambre (PARAD+™, Se 100 %, Sp 93 %), plus efficace, doit être privilégié en cas de programmation d’une zone TV. St Jude Medical : en simple chambre, morphologie, début brutal et stabilité doivent être programmés sur marche, dans une configuration 2 critères sur 3 (Se 96 %, Sp 91 %) en première intention ; en cas d’antécédents d’arythmie supraventriculaire, une configuration 3 sur 3 (tous les critères) pourra être programmée (Se 79 %, Sp 98 %) ; en double chambre, on choisira une programmation « tous les critères » au sein de chaque branche décisionnelle (morphologie et stabilité pour V < A et morphologie et début brutal pour V = A), pour gagner en spécificité. Le début brutal doit être programmé en adaptatif (18 %) plutôt qu’en fixe (nominal, 100 ms). Autres algorithmes Toujours s’assurer que la reconfirmation avant délivrance des thérapies est bien activée. Toujours s’assurer que la discrimination est activée pendant la redétection, lorsqu’elle est disponible… La fenêtre de redétection doit être réduite (le plus souvent à 3 intervalles dits « sinusaux ») afin d’éviter de poursuivre le traitement par des séquences plus agressives. Toujours s’assurer, et après chaque changement de programmation, que TOUTES les minuteries (délai au terme duquel les thérapies sont automatiquement délivrées quel que soit le diagnostic établi par l’appareil) sont désactivées. Toujours s’assurer que les algorithmes antibruit (surdétection de l’onde T, fracture de sonde…) sont activés. Il est enfin toujours indispensable en cas de thérapie inappropriée d’analyser avec beaucoup d’attention les tracés de l’événement (EGM, marqueurs,etc.), éventuellement avec l’aide des ingénieurs, afin de comprendre d’où provient l’erreur diagnostique de l’appareil, et ainsi la corriger. Les 10 commandements de la programmation des DAI. ➊ Seulement si c’est nécessaire (trouble conductif, resynchronisation biventriculaire), tu stimuleras. ➋ Seulement si c’est nécessaire, une sonde atriale tu implanteras. ➌ Toujours une discrimination en dessous de 200 bpm tu programmeras, exception faite du bloc atrioventriculaire completpermanent. ➍ Toujours une stimulation antitachycardique en dessous de 250 bpm tu programmeras, et avec d’autant plus de séquences que la fréquence sera basse. ➎ Des zones de thérapie élevées tu programmeras, adaptées à l’âge et à l’indication d’implantation. ➏ De longs délais de détection tu programmeras, car rien ne sert de traiter, il faut traiter à point. ➐ Des chocs à énergie maximale tu délivreras. ➑ Une zone moniteur toujours tu programmeras. ➒ Toutes les minuteries tu éteindras, car confiance dans la discrimination tu as. ➓ La téléc@rdiologie systématiquement tu installeras.