Double voie d’abord et double guide !

L’ECG à l’admission documente un syndrome coronaire aigu (SCA) ST+ avec sus-décalage ST DI aVL et V1-V6 sur onde R « rabotée » en antéroseptal (figure 1). La tolérance hémodynamique est bonne avec une tension artérielle mesurée à 134/68 mmHg sans signe d’IVG. La plainte fonctionnelle semble également « modérée » en regard des signes ECG. Le « kit » biologique obtenu en 10 minutes en salle d’urgence confirme l’orientation « précoce » de ce patient :  - troponine : 0,20 mg/ml (limite sup. 0,78 ) ;  - BNP : 351 pg/ml (limite sup. 100) ;  - CPK : 65 pour fraction MB 7 UI/l.    Figure 1.   Une exploration coronarographique en urgence est préconisée.    Dans ce contexte, une dose de charge de 600 mg de clopidogrel per os, de 500 mg d’aspirine en IV, et une injection de 0,60 ml d’énoxaparine et d’anti-GPIIb-IIIa (tirofiban) sont réalisées avant un transfert rapide en salle de cathétérisme.  Coronarographie  Une ponction radiale droite 5F est pratiquée compte tenu de la bonne tolérance hémodynamique et de l’absence de perspective de contre-pulsion intraaortique. Une boucle « modérée » du TABC ne permet pas le cathétérisme sélectif par AL 2 4F du réseau gauche ou droit.  L’injection de la coronaire droite est donc réalisée par une sonde JR5 5F et objective une plaque à 30 % du genu inferius sur un vaisseau équilibré sans collatéralité pour l’IVA.  Une injection du tronc commun par le cathéter guide 5F EBU 4,0 Launcher (Medtronic) (figure 2) révèle une circonflexe infiltrée sans lésion significative et une lésion critique et préthrombotique de l’IVA moyenne post-S1 et pré-diagonale associée à une lésion calcifiée sur le secteur d’amont infiltré constituant une lésion de type B2 sans thrombus angiographique.    Figure 2. Angioplastie IVA Après l’échec de franchissement d’un 1er guide BMW, le 2e choix porte sur un guide hydrophile PT Graphix™ (Boston Scientific) pour une prédilatation sur la lésion calcifiée par inflation première d’un ballon Apex (Boston Scientific) 2,50 x 20 mm à 14 atm pendant 20 s (figure 3). Le contrôle montre une lésion résiduelle serrée et calcifiée. Une 2e inflation est faite avec un ballon non compliant PowerSail® 2,50 x 18 mm (Abbott Vascular) sous 12 puis 16 atm pendant 20 s, à chaque reprise. Une lésion résiduelle après la 2e inflation demeure, mais la dissection semble autoriser un essai de franchissement d’un stent TiTAN2™ (Hexacath) 2,50 x 24 mm (figure 4). Figure 3. Figure 4. L’échec de franchissement du stent oblige à un passage en parallèle d’un 2e guide de type BMW pour obtenir un appui « amélioré » pour le franchissement du stent. Le 1er guide PT Graphix est rétiré après passage endoluminal du 2e guide ; il y a un recul du porteur 5F et du guide BMW lors de la tentative de progression du stent (figure 5).  Plusieurs essais sont infructueux après une nouvelle ATC ballon dont l’inflation de l’axe proximal calcifié avec un Voyager (Abbott Vascular) 2,50 x 30 mm à 16 atm pendant 20 s.  Figure 5. Stratégie en 2e intention La dissection IVA post-ATC rendant « hasardeuse » et dangereuse toute option de retrait du guide 0,14 de la lumière IVA et le début de ralentissement du flux (TIMI 2) au dernier test angiographique font décider un abord fémoral 6F pour tenter de modifier l’appui du cathéter porteur et donc de la progression potentielle de la prothèse endocoronaire. Un abord fémoral droit 6F est réalisé avec un cathéter guide porteur EXB 3,5.  La lumière IVA est maintenue sur le guide BMW de l’abord radial : le retrait ostial du porteur 5F radial est tenté pour laisser l’approche du cathéter fémoral 6F (figures 6 et 7). Figure 6. Figure 7. Sur le porteur fémoral 6F, le passage d’un guide BMW au travers de la lésion IVA vers DI est effectué, puis en aval de l’IVA. Le guide BMW du porteur radial 5F est laissé dans le tronc septal pendant la progression du 2e guide dans l’IVA (figure 8). Le guide BMW du porteur fémoral peut largement cheminer dans l’IVA apicale sans difficulté : le retrait secondaire du guide et du porteur radial est possible (figure 9).  Figure 8. Figure 9. Un stent TiTAN2™ 2,50 x 24 mm est mis en place sans difficulté majeure sur IVA moyenne sans nouvelle prédilatation. L’aspect inhomogène proximal impose de placer un 2e stent TiTAN2™ 3,0 x 16 mm. Le résultat final est satisfaisant après 2 stents avec obtention d’un flux TIMI 3 sans lésion résiduelle (figure 10).  L’évolution ECG est également favorable (figure 11).   Figure 10. Figure 11. ECG post-procédure. Notre analyse rétrospective L’abord radial droit sous traitement anti-GPIIb-IIIa, en dehors d’une indication potentielle de contre-pulsion intraaortique initiale ou secondaire semble un choix initial raisonnable. La boucle modérée du TABC limite l’appui premier d’une sonde diagnostique 4F mais autorise un support suffisant sur le porteur EBU 4.0 5F. Le choix d’un guide hydrophile s’impose pour le franchissement initial après échec d’un BMW en première intention. La position distale du PT graphix lors du passage du premier ballon Apex est « criticable » (risque de perforation distale sur guide) mais réalisée avec prudence pour le franchissement du ballon, le guide ne pouvant de toute façon progresser plus en aval dans la lumière IVA moyenne. Les inflations itératives pour élargir suffisamment la lumière entraîneront une dissection « prévisible » et souhaitable… Cependant le stent ne peut franchir la lésion malgré une inflation du secteur proximal IVA et le flux se détériore avec un grade TIMI 2. Le retrait du guide serait une erreur lourde de conséquences et le changement sur long guide d’échange pour un porteur 5F différent ou 6F reste aléatoire et délicat compte tenu de l’appui déjà obtenu et de la boucle du TABC. Le début du ralentissement du flux impose un changement de stratégie et une solution rapide : la voie fémorale 6F peut autoriser un meilleur appui et la lumière IVA doit être préservée par la position correcte du guide BMW sur le porteur radial.  L’approche du cathéter guide EXB 6F doit être précautioneuse pour ne pas mobiliser le guide en place. Le franchissement « assuré » d’un 2e BMW dans la lumière IVA autorisera le retrait du 1er guide BMW et de son porteur radial. La progression du 1er stent peut alors s’effectuer sans inflation supplémentaire et l’obtention d’un flux normalisé TIMI 3 avec bon résultat primaire sont rapidement obtenus.  Conclusion  Le message de cette observation me semble être celui de l’humilité et de la prudence : il convient parfois de changer « à temps » de stratégie en cours de procédure tout en gardant prudemment préservé le bénéfice d’une artère certes récalcitrante, mais encore perméable.