CIRSE et VIVA 2020

AVeNEW Le stent couvert est supérieur au ballon dans le traitement des fistules artérioveineuses Tobias Steinke, (Düsseldorf, Allemagne) a présenté au CIRSE les résultats à 24 mois d’AVeNEW, étude prospective, randomisée, contrôlée et multicentrique (20 centres aux États-Unis, en Europe, en Australie et en Nouvelle-Zélande), qui compare le stent couvert Covera™ (Bard) à l’angioplastie simple (PTA) dans le traitement des lésions veineuses sténosantes dans les fistules artérioveineuses (FAV) natives du membre supérieur. Cette étude a déjà montré que le stent couvert permet une amélioration > 30 % de la perméabilité de la lésion cible par rapport à la PTA à 6 et à 12 mois. Ce travail a inclus 280 patients avec une sténose ≥ 50 %, et une baisse de débit prouvée cliniquement et hémodynamiquement. Les critères d’inclusion nécessitaient une longueur de lésion ≤ 9 cm et un diamètre de la veine en amont et en aval de la lésion compris entre 5 et 9 mm. La présence d’une sténose au niveau de l’articulation du coude, au niveau de la zone de ponction de la FAV, ou au niveau des veines centrales était un critère d’exclusion de l’étude. Les autres critères d’exclusion étaient la présence d’un anévrisme ou d’un stent au niveau de la zone à traiter. Le suivi de 71,1 % des patients était complet à 24 mois. La perméabilité primaire de la lésion cible à 24 mois était significativement meilleure dans le groupe stent couvert (41,8 %) comparativement au groupe PTA (10,4 % ; p < 0,001) (figure 1). Le taux moyen de ré-intervention au niveau de la lésion cible était de 2,77 ± 2 (groupe ballon) et de 1,56 ± 1,5 (groupe stent couvert). De même, la perméabilité primaire de l’accès à 24 mois était supérieure dans le groupe stent couvert (15,5 %) comparée au groupe PTA (9,3 % ; p = 0,02). Figure 1 : Taux de perméabilité à 24 mois selon Kaplan-Meier. BIO4AMB Lésions artérielles athéromateuses du membre inférieur : efficacité des systèmes 4 F en ambulatoire C’est Marianne Brodmann (Medical University of Graz, Autriche) qui a présenté au CIRSE 2020 les résultats de l’étude BIO4AMB. Il s’agit d’une étude prospective, multicentrique dont l’objectif était d’évaluer et de comparer le traitement ambulatoire des lésions athéromateuses du membre inférieur en utilisant du matériel compatible 4 F (356 patients) et 6 F (402 patients) (figure 2). Le critère de jugement principal était le taux de complications per et postopératoire au niveau du point de ponction fémoral. L’analyse a été faite en intention de traiter et après un appariement par un score de propension. Figure 2 : Surface du point de ponction pour les systèmes 4 F et 6 F. Les critères de jugement secondaires étaient l’échec de l’ambulatoire et les complications majeures. Les caractéristiques démographiques étaient similaires dans les deux groupes. Les lésions étaient significativement plus calcifiées dans le groupe 4 F (p = 0,002). En ce qui concerne le critère de jugement principal, aucune différence significative n’a été retrouvée entre les deux groupes en ITT (2,8 % 4 F vs 3,2 % 6 F ; p = 0,7) ou après appariement (3,3 % 4 F vs 3,6 % 6 F ; p = 0,83). De même, il n’y avait pas de différence entre les deux groupes sur le taux de complications majeurs (1,7 % 4 F vs 2 % 6 F ; p = 0,79) et le taux de ré-intervention (1,7 % 4 F vs 1,4 % 6 F ; p = 0,99). M. Brodmann conclue en faveur de la sécurité du traitement ambulatoire dans le traitement des lésions athéromateuses des membres inférieurs. Les systèmes en 4 F ont montré des résultats similaires aux 6 F. DISRUPT PAD III La lithotripsie intravasculaire est-elle la meilleure technique de préparation de l’artère ? Les calcifications présentent le défi majeur dans le traitement endoluminal des lésions fémoropoplitées. Elles augmentent le risque de complications (resténose, dissection, etc.), l’utilisation des stents, et diminuent l’absorption des molécules antiprolifératives. La perméabilité à long terme peut être impactée. William Gray (Main Line Health, Philadelphie, États-Unis) a présenté l’étude DISRUPT PAD III lors du dernier congrès VIVA 2020. DISRUPT III est une étude randomisée, multicentrique (45 centres) dont l’objectif était de comparer les résultats de la préparation du vaisseau avant un traitement par un ballon actif des lésions fémoropoplitées modérément ou sévèrement calcifiées. L’étude a inclus et randomisés 306 patients en 1 :1 pour recevoir soit une préparation du vaisseau par une lithotripsie intravasculaire (n = 153), soit une préparation par une angioplastie au ballon (n = 153). Le critère de jugement principal était le succès de la procédure défini par une sténose résiduelle ≤ 30 % sans dissection limitant le flux. Un core lab indépendant a étudié toutes les artériographies. Les deux groupes étaient comparables pour les caractéristiques démographiques et les caractéristiques de la procédure. Le taux de succès de la procédure était significativement supérieur dans le groupe de lithotripsie (65,8 % vs 50,4 % ; p = 0,007). Le taux de sténose résiduelle était de 27,3 ± 11,5 % dans le groupe lithotripsie et de 30,5 ± 13,9 % dans le groupe ballon (p = 0,04). De même, le taux de dissection (18,5 % vs 32,3 % ; p = 0,009), et la nécessité d’utiliser un stent (4,6 % vs 18,3 % ; p < 0,001) étaient plus faibles dans le groupe lithotripsie. Les critères de jugement secondaire (mortalité, complications majeures, et taux de ré-intervention) étaient comparables entre les deux groupes. W. Gray conclue que les coûts supplémentaires liés à la préparation par lithotripsie sont justifiés par la diminution des effets indésirables pouvant survenir avec les autres techniques de préparation du vaisseau (perforation, embolisation distale et resténose). Les résultats de cette étude à 12 mois seront intéressants pour évaluer l’effet de la modification de la plaque calcifiée sur la perméabilité. REALITY Place de l’athérectomie directionnelle dans la préparation de l’artère C’est Krishna Rocha-Singh (Springfield, États-Unis) qui a présenté les résultats de l’étude REALITY lors du dernier congrès VIVA 2020. Il s’agit d’une étude prospective, multicentrique qui a inclus 102 patients ayant des lésions fémoropoplitées de novo ou des resténoses, symptomatiques (Rutherford 2-4). L’objectif principal était d’évaluer la sécurité et l’efficacité de l’athérectomie directionnelle (HawkOne™, Medtronic) et du ballon actif (IN.PACT™ Admiral™, Medtronic) dans le traitement des lésions fémoropoplitées longues et calcifiées. Le critère de jugement principal était la perméabilité et l’absence de ré-intervention à 1 an. La longueur moyenne des lésions était de 17,9 ± 8,1 cm ; 39 % des lésions étaient des occlusions longues et 86 % des lésions avaient des calcifications modérées ou sévères. Le recours à l’utilisation d’un stent pour des dissections ou des sténoses résiduelles a été nécessaire dans 9 cas (9 %). À 12 mois, le taux de ré-intervention au niveau de la lésion cible était de 7 % et la perméabilité primaire de 77 %. Une seule amputation majeure a été rapportée dans cette étude. K. Rocha-Singh conclue que l’association de l’athérectomie à l’angioplastie au ballon actif est une technique sûre et efficace. Elle permet l’ablation de la plaque calcifiée avec un faible taux de bail-out stenting.