L’anastomose sans fils ni clampage à l’étage iliofémoral - Apport de la technique hybride type VORTEC

La technique VORTEC (Viabhan Open Revascularization TEChnique) Historique Cette technique a été initialement décrite pour limiter la durée de clampage des artères rénales au décours des chirurgies hybrides des anévrismes thoracoabdominaux(2). Elle a été ensuite démocratisée à l’étage des troncs supra-aortiques, des artères viscérales, des anastomose proximales et distales lors de pontages aorto-bi-iliaques mais aussi pour faciliter l’anastomose poplitée sus-articulaire au décours de pontages fémoropoplités sus-articulaire prothétiques. Le recours de cet artifice technique était motivé soit pour limiter l’ischémie tissulaire en annihilant le clampage, soit de surseoir à la suture dans des conditions hostiles principalement chez des sujets obèses. L’expérience était restreinte à peu d’équipes mais le résultat à moyen terme a retrouvé un succès technique de 98 % avec une perméabilité primaire à 4,5 ans de 91 %. Ce dernier résultat est à prendre avec précautions car il collige l’ensemble des localisations. Il était noté aucune migration secondaire de matériel et l’absence de déconnexion suggérant une technique fiable(3). Principe technique (figure 1) Il s’agit d’appliquer un stent couvert extériorisé de l’artère dans une prothèse conventionnelle amenée à sa sortie. Il faut donc, dans un premier temps, ponctionner l’artère cible à vue pour positionner un guide de 0,035’’ sous scopie (A) puis amener la prothèse standard au contact de l’adventice avec une fixation éventuelle par deux points antihoraires serrées dans un 2e temps après ponction artérielle (B, C). Le stent couvert est ensuite déployé avec un chevauchement minimal recommandé de 2 cm entre le stent couvert et la prothèse conventionnelle (D, E, F). La dernière étape est le modelage du stent couvert principalement pour l’ouvrir sur la zone de passage transpariétale de l’artère (A, B, C). La technique VORTEC appliquée à l’étage iliofémoral Au vu des résultats encourageants de cette technique, notre équipe a décidé de l’appliquer à la revascularisation du trépied fémoral avec atteinte diffuse des axes iliaques (primitifs et/ou externe). Les deux premiers cas ont fait l’objet d’une publication sous forme de note technique(4). Notes pratiques (figure 2) Les procédures ont lieu sous anesthésie générale avec un amplificateur de brillance de bonne qualité permettant de réaliser des procédures hybrides avec recanalisation iliaque dans de bonnes conditions. Un certain nombre de procédures ont eu lieu en salle hybride. Le premier temps est une exposition a minima de la face antérieure de la jonction ilio-fémorale sous l’arcade permettant sa ponction à vue. Cette exposition permet en général de contrôler classiquement le site d’anastomose distale qui est en général l’artère fémorale profonde dans son 2e segment. La technique du VORTEC est appliquée à la confection de l’anastomose proximale iliaque du pontage iliofémoral. L’anastomose distale est réalisée secondairement selon une technique conventionnelle. La 1re étape est essentielle (A) et consiste à franchir les lésions iliaques sous scopie afin de mettre en place un guide rigide de 0,035’’ pour poursuivre la procédure en toute sécurité. En cas d’occlusion complète incluant la fémorale commune, nous réalisons la recanalisation iliaque par voie humérale gauche et faisons progresser la boucle du guide jusqu’à l’endroit choisi pour l’anastomose proximale. Le guide est alors repéré à travers l’adventice et une moucheture adventitielle est réalisée (dont la taille permet l’hémostase par la mise en place d’un introducteur fémoral 8 F) en regard pour extérioriser le guide. Il faut alors ponctionner la prothèse PTFE à distance de son extrémité (B) avec le guide 0,035’’. Un marquage est réalisé au feutre à 2-2,5 cm de l’extrémité de la prothèse et correspond à la zone de chevauchement minimum pour assurer l’étanchéité du montage. Il est important de sous-dimensionner le diamètre de la prothèse de 1 mm par rapport au diamètre du stent couvert choisi. En général, une prothèse PTFE de 7 mm est utilisée. Le choix d’une prothèse PTFE au détriment d’une prothèse polyester est important pour limiter le risque de dilatation ultérieure pouvant mettre en péril l’étanchéité du montage. L’étape suivante consiste à ponctionner la prothèse directement avec un introducteur court fémoral 8 F en général (C). Le choix de la taille de l’introducteur est dicté en fonction du stent couvert utilisé. Deux points antihoraires de fil monofilament 5/0 sont passés entre la prothèse standard et l’adventice artériel et mise en attente sur pinces (D). La prothèse est alors descendue au contact de l’adventice et amarrée à celle- ci par les deux points antihoraires (E). L’introducteur est mis en place dans l’artère native. Afin de limiter l’exposition des mains, une pince repère radio-opaque est mise en place pour signaler la zone de chevauchement. L’étape ultime consiste à mettre en place le stent couvert nitinol VIABHAN® (Gore) au niveau iliaque avec un débord minimum de 2 cm avec la prothèse standard (F). Le diamètre du stent était en général de 8 mm. Il est important de bien reculer l’introducteur pour permettre le déploiement du stent dans la zone de chevauchement. À ce stade du sang peut revenir dans la prothèse mais le montage est non opérationnel. Il faut finaliser la technique par un remodelage du stent couvert et de la zone de chevauchement à l’aide d’un ballon dont le diamètre correspond au diamètre de la prothèse standard. Nous avons recours de façon systématique au ballon hyperbare dans cet étape afin de réaliser une véritable technique de paving and cracking au niveau des calcifications de l’iliaque externe et du passage transpariétal du stent couvert. Expérience du CHU de Poitiers Entre 2015 et 2021, nous avons réalisé 32 procédures de ce type chez 28 patients. Le terrain et les caractéristiques techniques sont résumés dans le tableau 1. Il s’agit de patients fragiles en situation d’ischémie critique dans la grande majorité. Les lésions iliaques étaient assez étendues avec près de la moitié des patients présentant une occlusion complète de l’artère fémorale commune. Les axes iliaques et la jonction iliofémorale étaient calcifiés de façon circonférentielle dans 60 % des cas (grade 4, classification PACSS). Quatre procédures (12,5 %) étaient des abords itératifs à l’étage ilio-fémoral. Toutes les procédures ont utilisé une prothèse PTFE stretch de 7 mm de diamètre, non annelée. Le stent nitinol couvert VIABHAN® (Gore) a été utilisé dans une grande majorité des cas sauf dans 2 cas en urgence où un stent nitinol couvert FluencyTM ‘(Bard) a été implanté à l’étage iliaque externe dans un contexte d’ischémie aiguë. La moitié des procédures a nécessité un geste complémentaire au niveau iliaque primitif témoignant de lésions très étendues à l’étage iliaque. Une revascularisation sous-poplitée a été nécessaire dans peu de cas, dans des situations de trouble trophique majeur. La figure 3 illustre des cas typiques de prise en charge. Le succès technique a été de 100 %, défini par la réalisation du montage perméable sans fuite ni déconnexion proximale entre le stent couvert et la prothèse standard. La figure 4 illustre un angio-TDM de contrôle à 1 mois. La durée moyenne d’hospitalisation a été de 5 jours et le suivi moyen des patients de 11 mois. Les perméabilités primaires à 1 et 6 mois étaient de 94 % et 89 % respectivement. Un patient est décédé dans les 30 jours (3,6 %). Il y a eu 7 décès (25 %) au cours du suivi dont 6 non liés à l’intervention. Les taux de MALE (major adverse limb effect), – définis par une reprise chirurgicale du membre opéré pour thrombectomie, ou un pontage itératif ou une amputation majeure –, à 1 et 6 mois étaient de 15 % et de 22 % respectivement. Les taux d’infection du scarpa nécessitant une reprise chirurgicale à 1 et 6 mois étaient de 12 % et 18 % respectivement. Place de la chirurgie hybride dans les revascularisations iliofémorales Notre série a montré la faisabilité technique de cette approche hybride pour traiter des lésions étendues iliofémorales dans des conditions locorégionales hostiles pour un clampage instrumental. Il est important de noter qu’aucune déconnexion de montage n’a été observée justifiant une zone de chevauchement minimale de 2 cm associée à un ancrage intimal de la prothèse standard. Les résultats étaient prometteurs en termes de perméabilité. Sa place au sein de l’arsenal des possibilités de chirurgie hybride reste à trouver. En effet, la chirurgie hybride des lésions iliaques étendues au trépied fémoral apparaît pour la plupart des équipes comme l’alternative la plus crédible à la revascularisation anatomique par pontage aortofémoral. Elle permet une diminution de la morbidité opératoire, associée à une diminution des séjours en unités de soins intensifs au prix d’une perméabilité primaire à 5 ans supérieure à 80 %(5). La méthode hybride la plus communément admise est une endartériectomie de la fémorale commune associée au stenting sus-jacent iliaque externe. Des réserves persistent sur le mode de gestion de la zone de transition entre le stent et l’artère endartériectomisée avec certaines équipes qui suggèrent un arrêt du stent au-dessus du ligament inguinal pour éviter une compression extrinsèque de celui-ci(6). D’autres équipes ont suggéré un arrêt du stent au sein de la zone endartériectomisée avec découpe à vue de celui-ci à la demande. L’alternative était une section complète du bloc artère native/stent et prolongement de celui-ci par un pontage iliofémoral à l’aide d’une anastomose termino-terminal. Ces auteurs utilisaient un stent couvert et cela nécessitait un clampage endoluminal du stent(7). Outre l’avantage d’éviter un clampage aléatoire d’axes calcifiés et d’exposer le patient à une rupture artérielle, la technique VORTEC comporte une dissection a minima de la jonction iliofémorale limitant théoriquement le taux de complications locorégionales de l’incision du scarpa. Notre série a montré un taux de sepsis superficiel assez élevé de 18 % à 6 mois, mais qui reste inférieur au taux de complication de cicatrisation relevé dans la littérature atteignant les 30 %(8). Toutefois, la technique hybride n’est plus la seule solution peu invasive comme alternative à la chirurgie aortofémorale à l’étage iliofémoral. Le traitement endovasculaire complet des lésions du trépied fémoral est apparu plus récemment comme une solution au moins aussi bonne que la chirurgie conventionnelle du trépied fémoral dans l’essai TECCO(9). Il est intéressant de noter que peu de fractures de stent ont été observées lors du passage du stent au-delà du ligament inguinal suggérant l’inocuité d’une telle pratique contrairement aux idées reçues. Ces résultats prometteurs ont été confirmés pour le traitement endovasculaire de lésions du trépied fémoral plus complexes(10). Le taux d’occlusion complète de la fémorale commune dans cette série endovasculaire était nettement moindre que celui dans notre série (> 45 %). De même, le taux de patients en ischémie d’effort était nettement supérieur comparé à la démographie de notre série qui comporte une majorité de cas en ischémie critique (65 %), suggérant dans notre série des lésions traitées plus étendues. C’est pourquoi, la technique VORTEC demeure une alternative crédible de la revascularisation endovasculaire des lésions iliofémorales touchant le trépied fémoral principalement en cas d’occlusion complète de l’artère fémorale commune. Il est intéressant de noter que peu de cas de technique VORTEC appliqué au trépied fémoral ont été publiés malgré le nombre théorique de patients pouvant bénéficier de celle-ci. Outre le fait d’une solution hybride et endovasculaire déjà présente, une explication possible serait l’existence d’une prothèse hybride Gore « prête à l’emploi » alliant un stent couvert type VIABHAN© fixé à une prothèse standard PTFE. Comparé à ce produit, la technique VORTEC pouvait apparaître comme une méthode artisanale, mais la suppression de la fabrication de la prothèse hybride Gore© devrait permettre un regain d’attrait pour cette technique VORTEC. Conclusion La place d’une technique d’anastomose sans clampage, ni suture de type VORTEC appliquée à la revascularisation iliofémorale étendue au trépied fémoral reste à trouver parmi les solutions hybrides et endovasculaires préexistantes. Toutefois, notre expérience de cette technique permet de dire qu’elle comporte plusieurs intérêts pouvant nous aider à déterminer ses C meilleures indications théoriques :  • l’absence de clampage artériel permet de traiter des lésions massivement calcifiées en limitant le risque de rupture artérielle ; • une zone de chevauchement de 2 cm associée à un ancrage adventitiel a minima de la prothèse standard semble éviter une K déconnexion entre les composants ; • elle permet un succès technique important même en cas de lésions très étendues avec occlusion complète de l’artère fémorale commune ; • l’absence de contrôle proximal permet une dissection a minima de la jonction iliofémorale rendant le geste plus facile en cas d’abord itératif du scarpa.