Préparation du vaisseau - Jetstream™ + Ranger™ = le combo gagnant

La préparation du vaisseau est une étape essentielle et cruciale pour garantir la qualité du traitement. Elle fait désormais intégralement partie des procédures endovasculaires et des algorithmes de traitement des lésions fémoropoplitées. Le choix de la technique de préparation dépend de la consistance et de la morphologie de la plaque. L’angioplastie est la technique la plus utilisée, mais d’autres solutions peuvent être envisagées, notamment pour les lésions calcifiées. Dans les lésions calcifiées, la préparation par athérectomie est obligatoire pour obtenir une bonne diffusion du principe actif en cas d’utilisation d’un dispositif à base de paclitaxel. De même, l’athérectomie permet de gagner en lumière afin d’assurer une expansion complète des stents, de minimiser le risque de dissection et de réduire la charge calcique. Les systèmes d’athérectomie sont classés dans quatre grandes catégories : directionnelle, rotative, orbitale et laser.   L’athérectomie rotationnelle avec le système Jetstream™   Le système d’athérectomie Jetstream™ (Boston Scientific Corporation) se compose d’un cathéter stérile à usage unique, d’un module de commande, d’une console et d’un câble d’alimentation réutilisable (figure 1). Le cathéter est compatible avec un guide 0,014 et un introducteur 7F. Il permet la fragmentation de la plaque d’athérome grâce à un système de 5 lames rotatives tournant à une vitesse de 70 000 et 73 000 tours/minute. Figure 1. Cathéter, module de commande et console JetstreamTM.   Les cathéters sont disponibles en plusieurs tailles, dont deux avec fraises non extensibles (1,6 ou 1,85 mm), et deux avec fraises extensibles (2,1/3,0 mm, et 2,4/3,4 mm) (figure 2). Figure 2. Les dispositifs JetstreamTM. Deux cathéters à fraise extensible sont disponibles en taille : 2,1/3,0 mm et 2,4/3,4 mm. Les cathéters à coupe unique ont des lames fixes non extensibles et sont disponibles en deux tailles : 1,6 mm et 1,85 mm.   La taille du cathéter est sélectionnée selon le diamètre de l’artère cible. La position de la fraise à l’extrémité distale du cathéter permet de réaliser l’athérectomie en attaquant la plaque de façon frontale et non latérale. Avec cette approche, il n’est pas nécessaire de réaliser une prédilatation avant d’aborder une occlusion ou une sténose subocclusive. Ce système est conçu pour traiter différents types de plaque d’athérome (lésions molles, fibrotiques, calcifiées et/ou thrombus), tout en épargnant le tissu sain. Il intègre également un système d’aspiration dynamique et continue des débris et du thrombus (figure 3). Cette caractéristique permet de réduire les embolies distales et améliore la sécurité de la procédure. Bien que d’autres systèmes d’athérectomie aient démontré leur efficacité dans l’élimination du calcium, le système d’athérectomie Jetstream™ est le seul doté de cette fonction d’aspiration active impliquant une console additionnelle pour l’infusion de sérum et la réaspiration des débris et du thrombus. Cette fonctionnalité assure une sécurité lors du traitement et permet d’économiser l’utilisation d’un filtre distal nécessaire pour l’athérectomie directionnelle. Le registre JET-Registry a montré un faible taux d’embolisation distale de 1,4 %(1). Une fois le vaisseau préparé, le traitement peut être délivré. Les essais contrôlés et randomisés ont montré l’avantage des dispositifs à élution de paclitaxel comparé à l’angioplastie pour améliorer la perméabilité(2). En parallèle, les études ont aussi montré que l’athérectomie combinée à un ballon actif donne des résultats supérieurs au ballon actif seul pour le traitement des lésions artérielles périphériques(3). Cette association peut être particulièrement avantageuse dans le traitement des « no stent zone » comme l’artère poplitée rétro-articulaire et le trépied fémoral, bien que les études n’aient pas retrouvé de différence en termes de resténose et de réintervention de la lésion cible(4,5). Mon choix pour le traitement repose généralement sur les résultats des études. Figure 3. Aspiration active du cathéter JetstreamTM.   • Pour les lésions fémoropoplitées préparées par un système d’athérectomie et en l’absence de retour élastique ou de dissection après angioplastie simple, je préfère l’utilisation d’un ballon actif. L’étude randomisée et contrôlée COMPARE a comparé le ballon actif à faible dose de paclitaxel (Ranger™ ) au ballon actif à dose de paclitaxel plus élevée (IN.PACT™ ). Elle a montré une sécurité similaire des deux ballons à 24 mois sans différence significative en termes d’efficacité(6). • Dans le cas où j’ai besoin d’utiliser un stent, mon choix se porte sur le stent Eluvia™ (Boston Scientific Corporation) pour lequel nous disposons des conclusions de deux essais randomisés et contrôlés : IMPERIAL et EMINENT(7,8). IMPERIAL a montré de meilleurs résultats après l’utilisation du stent actif Eluvia™ (Boston Scientific Corporation) qu’après le stent actif Zilver PTX® (Cook Medical). EMINENT a comparé l’efficacité du stent actif Eluvia™ versus les stents nus en nitinol couramment utilisés sur le marché européen. La perméabilité primaire à 1 an était significativement supérieure dans le groupe Eluvia™ par rapport au groupe stent nu (83,2 % vs 74,3 % ; p = 0,0077).   Les avantages du système d’athérectomie Jetstream™   Les lésions calciques sont fréquentes chez les patients atteints d’une artériopathie périphérique et sa présence affecte négativement les résultats à court et long terme. La présence de calcium nécessite des pressions de gonflage du ballonnet plus élevées, ce qui entraîne un taux accru de dissections après l’angioplastie par ballon. De même, la charge excessive de la plaque peut limiter l’expansion du stent et l’efficacité à long terme des ballons actifs en interférant avec l’absorption efficace du paclitaxel. Fanelli et coll. ont montré une perméabilité à 12 mois de 50 % pour les lésions avec calcium de 270° à 360°, contre 100 % pour les lésions avec calcium de 0° à 90° après traitement par ballon actif(9). La sécurité et l’efficacité du dispositif Jetstream™ dans l’élimination du calcium modéré à sévère dans les pathologies artérielles occlusives fémorales et poplitées de novo ont été évaluées dans l’étude JETSTREAM Calcium(10). Ce registre prospectif et multicentrique a utilisé l’échographie intravasculaire (IVUS) avant et après athérectomie pour caractériser l’efficacité de Jetstream™ dans l’élimination du calcium. L’étude a démontré une réduction significative de diamètre de la sténose (86 % avant l’athérectomie, vs 37 % après l’athérectomie ; et 10 % après la thérapie adjuvante) et une augmentation de la surface luminale (6,6 ± 3,7 mm2 avant l’athérectomie vs 10,0 ± 3,6 mm2 après l’athérectomie ; p = 0,001). L’IVUS est devenu un outil important pour guider les procédures endovasculaires. Il permet de définir la taille du vaisseau et d’analyser la morphologie complexe de la lésion (localisation, organisation, étendue du calcium, etc.). La morphologie et la complexité des lésions peuvent ne pas être pleinement appréciées par l’angiographie seule. Une équipe australienne a publié une étude randomisée, monocentrique dont l’objectif était de déterminer si l’ajout d’un guidage par IVUS lors d’angioplasties fémoropoplitées permettait de diminuer le taux de resténose à 12 mois(11). Cent cinquante patients ont été randomisés en 1:1 dans les bras IVUS + angiographie ou angiographie seule. Le critère de jugement principal était le taux de resténose à 12 mois. Les auteurs ont rapporté un taux de resténose significativement inférieur dans le groupe IVUS (72,4 % vs 55,4 % ; p = 0,008) (figure 4). On retrouve un diamètre d’artère cible plus large (5,6 ± 0,87 mm vs 5,1 ± 0,85 mm ; p < 0,001) et une longueur de lésion plus longue (140 vs 120 mm ; p = 0,017) dans le groupe IVUS. L’utilisation de l’IVUS a changé la stratégie du traitement dans 78,9 % des cas. Figure 4. Courbe de Kaplan-Meier de l'absence de resténose à 12 mois entre le groupe témoin (angiographie) et le groupe traité (IVUS + angiographie).   En conclusion, IVUS + JetstreamTM + ballon actif = combo gagnant !   La présence de calcium peut limiter l’efficacité de l’angioplastie par ballon et du stenting. Le système d’athérectomie Jetstream™ permet d’éliminer efficacement le calcium et d’améliorer le diamètre de la lumière. La modification de la plaque à l’aide du système d’athérectomie peut réduire les taux de complications et améliorer les résultats précoces et tardifs de l’angioplastie par ballon actif et stenting. L’association de l’IVUS permet de mieux comprendre la lésion et améliore les résultats à court et long terme. Un combo qui nous permet quotidiennement d’améliorer la prise en charge de nos patients.