Review of imaging biomarkers for the vulnerable carotid plaque

• Anatomopathologie : postopératoire mais juge de paix. Ce sont les caractéristiques établies par l’histologie que l’on essaie de retrouver sur l’imagerie. L’ulcération à la surface de la plaque, l’hémorragie intraplaque et un large cœur nécrotique sont les critères les plus reconnus. Le point de discussion réside dans le fait que le degré de sténose n’est pas suffisant : moins de 1 % par an des patients qui présentent des sténoses serrées asymptomatiques feront un AVC carotidien alors et, à l’inverse, il y a un nombre substantiel de patients avec des sténoses de moins de 50 % qui développent des AVC de la circulation antérieure. Il en va ainsi de plus de 20 % des patients avec des AVC cryptogéniques ou d’origine embolique indéterminée avec sténose modérée. Les plaques peu rétrécies sont d’emblée écartées car considérées non à risque mais certaines données montrent qu’ en réalité elles peuvent présenter des caractéristiques de vulnérabilité. • La surface de la lumière : lisse ou irrégulière ou ulcérée, alors présentant un défect supérieur à 1 mm d’épaisseur, ce qui expose le cœur nécrotique de la plaque à la lumière circulante. Très bien visualisée en scanner. • L’hémorragie intraplaque (HIP) : fortement corrélée à la survenue d’un AVC. L’IRM est la meilleure des méthodes pour sa détection. En scanner, on recherche une atténuation du signal inférieur à 30 ou 25 UH. • La rupture de chappe fibreuse (CF) : la modalité de choix est l’IRM avec un aspect normal de la CF caractérisé par une bande de faible signal sur les séquences TOF et signal hyperintense en juxtaluminal sur les séquences injectées TLw. L’absence de cette bande ou de ce signal correspond à une rupture de plaque et la présence en plus d’une région, gris clair, adjacente signale un thrombus ou une hémorragie de plaque. • Le cœur lipidique (Lipid-Rich Necrotic Core) : là aussi visualisé au mieux en IRM, il est hautement associé au risque d’AVC (HR 5.7). Visualisé par un aspect hypo-intense sur les images T2W. Récemment, l’IRM de contraste a montré une meilleure performance encore pour les mettre en évidence. L’échographie est également capable de détecter ce type de lésion avec l’échelle gray-scale median (GSM) mais la distinction avec l’HIP est très difficile, tout comme au scanner. • Néovascularisation : des néovaisseaux avec endothélium immature et fuite capillaire se forment à partir de la média vers l’intima et signent une plaque « active ». Au mieux, elle est vue en IRM ou en écho de contraste (moins reproductible). Des travaux récents montrent les progrès du scanner pour les identifier aussi. • Inflammation : des cellules inflammatoires, en particulier les macrophages, sont présentes au niveau de l’épaule et du sommet de la plaque. Leur identification relève du domaine de l’imagerie de recherche. • L’épaisseur de la plaque et son volume : l’épaisseur maximale de la plaque semble refléter le risque d’AVC mieux que la mesure du degré de sténose. Le volume de la plaque pourrait être encore plus performant en termes d’évaluation du risque d’AVC que l’épaisseur, mais il est plus difficile à quantifier, en particulier en échodoppler. La proportion de lipides et de calcifications augmente en effet avec le volume de la plaque et serait liée au risque d’activité de cette dernière. La mesure en scanner est réalisable.   Conclusion   Ces données incitent à connaître ces paramètres cliniquement relevant, à les intégrer à l’analyse routinière des plaques. Elles suggèrent également une plus grande utilisation de l’IRM. L’IA pourrait changer notre façon de poser nos indications d’ici quelques années. JVS-Vascular Science 20211 ; 2 : 149-58.