Traitement des AAA : où en est-on ?

Il existe 3 essais randomisés contrôlés (ERC) avec plus de 10 ans de suivi sur le traitement électif des anévrismes de l’aorte abdominale (AAA). Le traitement endovasculaire (TE) diminue la mortalité précoce par rapport au traitement par chirurgie ouverte (TC). Il n’y a pas de différence sur le long terme, le seuil étant à 6 mois. Au-delà de 8 ans, la mortalité liée à l’anévrisme est moindre dans le groupe TC. Les données des ERC (DREAM, OVER, EVAR) sont disponibles avec plus de 15 ans de suivi, justifiant d’une mise à jour de la métaanalyse, suivant la méthodologie PRISMA. Résultats Sept études ont été retenues, soit 2 983 patients (1 518 TE et 1 465 TC) inclus entre 1999 et 2011. Les essais EVAR1, OVER et DREAM ont 16, 14 et 12 ans de suivi. Ces 3 essais randomisés contrôlés et ACE comptent tous plus de 100 patients par groupe. Trois autres essais moins importants (chinois, canadien et hollandais) ont été retenus. La mortalité à 30 jours était de 1,2 % (TE) versus 3,1 % (TC) (p = 0,001). La mortalité intrahospitalière était de 1,4 % (TE) versus 4,5 % (TC) (p < 0,001). Au-delà de 6 mois, il n’y a pas de différence significative en termes de mortalité toutes causes confondues. En termes de mortalité liée à l’anévrisme, le TC fait mieux que le TE après 4 ans. Le taux de réinterventions est supérieur après TE et le taux de rupture/décès après rupture est supérieur après TE versus TC (p < 0,001). Il n’y avait pas de différence de décès lié au cancer entre les groupes. Discussion Les résultats parlent d’eux-mêmes mais on peut noter qu’EVAR 1 du fait de son « poids respectif » a une influence majeure dans les résultats de cette analyse. Les patients dans EVAR 1 étaient plus âgés et avaient des AAA plus volumineux par rapport aux autres études. Seuls EVAR 1 et DREAM rapportent la mortalité liée à l’anévrisme au cours du suivi. Les progrès des matériaux, équipes, imagerie ne sont pas pris en compte par ces études (mais à la fois pour TE et TC !). Enfin, il y a très peu de femmes. La réponse n’est peut-être pas dans l’opposition des deux techniques et la place de l’anesthésie, peu discutée, est sans doute à intégrer à la discussion.