Traitement endovasculaire des anévrismes viscéraux

La décision thérapeutique doit tenir compte de la taille et de l’histoire naturelle de la lésion, du risque de rupture, de l’âge, de la faisabilité technique, du ratio entre la taille de l’anévrisme et celle de l’artère porteuse (bien que non défini), et du risque relatif de chaque attitude, surveillance, traitement endovasculaire ou chirurgie. Quels sont les seuils actuels pour le traitement des anévrismes viscéraux ? Classiquement, tous les PAAV doivent être traités en urgence quelles que soient leur taille, leur localisation et leur cause (infectieuse, iatrogène, traumatique), car le risque de rupture est important et indépendant du diamètre de la lésion. Concernant les VAAV, dont la cause principale est l’athérosclérose, le seuil de traitement dépend principalement de la localisation anatomique. Le nouveau seuil pour la plupart des anévrismes de l’artère splénique, localisation la plus fréquente, est de 3 cm, selon les nouvelles recommandations nord-américaines(1). Ce seuil reste toutefois élevé et le plus souvent abaissé à 2 cm dans notre pratique clinique. Les femmes en âge de procréer doivent être traitées quel que soit le diamètre car le risque de rupture augmente durant la grossesse. En cas d’anévrismes liés à une hypertension portale, seuls ceux > 4 cm et de localisation extrasplénique doivent être traités. Les autres peuvent être surveillés, le traitement de l’hypertension portale les faisant diminuer de taille spontanément le plus souvent. Bien sûr, tout VAAV rompu ou symptomatique doit être traité en urgence. Le caractère évolutif est un autre argument pour un traitement(2-4). Les autres types de VAAV, comme ceux de l’artère gastroduodénale ou des arcades pancréaticoduodénales, doivent être traités dès leur diagnostic car ils sont à fort risque de rupture, même de petite taille (figure 1). Dans ce type d’anévrisme associé à une sténose du tronc coeliaque, l’inversion du flux dans les arcades pancréaticoduodénales doit être préservée autant que possible durant l’embolisation, même si une occlusion complète est le plus souvent dénuée de risque du fait de l’importante collatéralité à ce niveau(5). Figure 1. Anévrisme sacciforme d’hyperdébit d’une arcade pancréaticoduodénale (A, flèche) en rapport avec une sténose du tronc coeliaque par ligament arqué (B, flèche). L’angiographie via l’artère mésentérique supérieure confirme l’anévrisme (C, flèche) et l’hyperdéveloppement des arcades pancréaticoduodénales. Exclusion complète de l’anévrisme après embolisation en sandwich par coils, obligatoire ici pour éviter toute revascularisation rétrograde (D). L’opacification de l’artère hépatique et de l’artère splénique reste assurée par les autres arcades. Pour les anévrismes de l’artère hépatique (2e localisation la plus fréquente) ou de l’artère mésentérique supérieure, le nouveau seuil de traitement recommandé est plus petit, de l’ordre de 2 cm(1). En cas d’anévrisme isolé et asymptomatique des artères rénales, le nouveau seuil de traitement est de l’ordre de 3 cm. En cas d’hypertension artérielle ou d’insuffisance rénale associées, ce seuil peut être abaissé à 1,5 cm(1-5). Le traitement sera alors endovasculaire, rarement chirurgical, en fonction du type et de la localisation. Pour tous les VAAV, les anévrismes extraparenchymateux sont prioritaires sur les anévrismes intraparenchymateux pour le traitement car le risque de rupture et leur sévérité sont plus élevés. Enfin, les vrais anévrismes dans le cadre la maladie d’Ehlers-Danlos de type IV doivent systématiquement être traités quelle que soit leur taille du fait d’un risque de rupture élevé, de préférence par reconstruction endovasculaire ou exclusion segmentaire, à défaut par coiling de l’anévrisme(2,3). Quels sont les avancées technologiques dans le traitement des anévrismes viscéraux ? Nous avons maintenant l’opportunité d’utiliser les outils neurovasculaires pour l’exclusion des anévrismes périphériques. Le meilleur exemple est celui de la technique de remodeling, décrite initalement par Moret, qui permet de traiter des anévrismes à collet large, en augmentant la densité de coils dans le sac et en évitant leur protrusion dans l’artère parente par la mise en place d’un ballon en regard du collet(6). Cette technique est de plus en plus utilisée pour le traitement d’anévrismes complexes. La combinaison avec des agents liquides tel que l’Onyx™ (Medtronic) ou le Squid™ (Balt) est également possible. Le remodeling peut aussi être réalisé par mise en place d’un stent non couvert avec packing transmailles par microcoils (figure 2)(7). Pour préserver la vascularisation rénale, par exemple, il est possible d’utiliser une technique de remodeling par double kissing avec ballons ou stents pour traiter des anévrismes de la bifurcation hilaire. Une autre avancée technologique est l’utilisation de microcoils à détachement contrôlé (Ruby®, Penumbra ; Concerto™, Medtronic ; Azur®, Terumo ; IDC™, Boston Scientific), permettant une maîtrise totale de la procédure d’embolisation (figure 3). Figure 2. Angioscanner montrant 2 anévrismes de l’artère rénale droite au hile dont un plus distal sur une seconde bifurcation avec un collet étroit (A, B). L’angiographie confirme les anévrismes et permet une embolisation sélective par packing de l’un des deux à l’aide de microcoils à détachement contrôlé (C, D, E). Traitement du 2e anévrisme par technique de remodeling assistée par stenting non couvert souple en nitinol placé en regard du collet large sur guide d’aval. Passage transmailles par microcathéter pour coiling du sac et exclusion complète (F, G, H, I, J). Suivi par angioscanner à 1 mois et angio-IRM à 36 mois montrant une exclusion complète des deux anévrismes (K, L). Figure 3. Traitement endovasculaire d’un volumineux anévrisme sacciforme de l’artère splénique distale au hile (A) par technique combinée : packing du sac par microcoils à détachement contrôlé (B, C) associé à l’injection intrasac d’un copolymère de type Onyx™ trappé dans les coils (D, E, flèche) pour une meilleure occlusion. L’angiographie finale objective une exclusion sélective complète de l’anévrisme avec conservation de la perméabilité de l’artère porteuse et parenchymographie plénique normale (F, G). Les anévrismes de l’artère hépatique peuvent être traités sans risque ischémique du fait de la dualité vasculaire, par packing du sac par coils, par occlusion suspendue de l’artère porteuse (technique du sandwich), par stent couvert ou par technique de remodeling(3, 8-14). En effet, le foie possède une double vascularisation, pour 2/3 par le système porte et pour 1/3 par l’artère hépatique. Une occlusion proximale complète de cette dernière est donc toujours possible si nécessaire, sans risque ischémique majeur, du fait de l’apport sanguin portal mais aussi de la collatéralité artérielle hépatique rapide en cas d’occlusion artérielle suffisamment proximale. Pour les anévrismes de l’artère mésentérique supérieure ou de l’artère rénale, la perméabilité de l’artère porles anévrismes de l’artère splénique proximale ou moyenne, l’occlusion suspendue est très bien tolérée du fait de la collatéralité immédiate revascularisant la rate. C’est la méthode de choix également en cas de pseudo-anévrisme (pancréatite, traumatisme, anévrisme mycotique) même si un packing est parfois possible sous certaines conditions(15). Les stents couverts peuvent être utiles pour préserver la vascularisation distale. Il existe maintenant de petits stents coronaires utiles au traitement des VAAV (Graftmaster®, Abbott) montés sur ballon en système monorail 0,014’’ permettant une excellente navigation (figure 4). Pour des lésions plus proximales, il est important d’occlure au préalable les éventuelles collatérales afin d’éviter toute revascularisation ultérieure(11,13). Des stents de plus gros calibre peuvent éventuellement être utilisés (BeGraft, Bentley ; LifeStream™, BD ; V12™, Maquet). Figure 4. Exemple de traitement combiné d’un volumineux anévrisme sacciforme branché en trifurcation sur l’artère hépatique commune, l’artère hépatique propre et l’artère gastroduodénale (A, flèche). Exclusion complète finale par mise en place d’une petite prothèse couverte coronaire de type Graftmaster® montée sur microguide monorail 0,014’’, après occlusion préalable par microcoils de l’artère gastroduodénale afin d’éviter toute revascularisation (B). Contrôle angioscanner montrant la perméabilité de l’artère hépatique intrastent (C, flèche blanche) et la thrombose du sac anévrismal périprothétique (C, flèche noire). Existe-t-il d’autres matériaux ou techniques endovasculaires disponibles ? En cas de petit VAAV ou PAAV inaccessible ou très distal, les agents liquides tels que les cyanoacrylates Glubran® 2 (GEM Srl) ou MagicGlue® (Balt), ou les copolymères Onyx™ (Medtronic) ou Squid™ (Balt) permettent d’atteindre une cible ultrasélective distale par flux dirigé avec sacrifice de la branche artérielle(7). Ils nécessitent là encore l’utilisation d’une technique coaxiale avec un microcathéter. En cas d’inaccessibilité par approche endovasculaire, une ponction percutanée scannoguidée du sac anévrismal par aiguille fine peut être réalisée pour une injection de colle par microcathéter inséré dans l’aiguille. Existe-t-il encore une place pour la chirurgie ? Les indications de traitement chirurgical des VAAV sont devenues minces, même pour les anévrismes fusiformes. Ces anévrismes ne sont normalement pas traités si la dilatation est inférieure à deux fois le diamètre normal de l’artère. Ils peuvent être traités par une combinaison de stents et de coils, par stent couvert, ou par de nouveaux matériaux dérivés de la neuroradiologie comme les stents flow-diverter (Léo®, Balt)(16). Ces stents sont de plus en plus utilisés et permettent de traiter des anévrismes à collet très large ou qui ne peuvent pas être traités par remodeling ou par stent couvert du fait d’une zone d’implantation insuffisante, laissant ainsi les branches collatérales perméables. Il peut être associé à un coiling du sac anévrismal. L’intérêt majeur est la navigabilité endovasculaire et la délivrance dans un microcathéter 3 F. L’inconvénient reste le coût. Il est également possible d’utiliser des plugs Amplatzer™ (Abbott) pour occlure complètement l’artère parente de manière suspendue, notamment pour les anévrismes de l’artère splénique. Le facteur limitant est leur rigidité. Un nouveau microplug plus souple (MPV™, Reverse Medical-Medtronic) est actuellement sur le marché et autorise une excellente navigabilité. Quels essais sont nécessaires dans ce domaine ? Les indications de traitement sont assez bien connues, mais savoir quel type de traitement est le meilleur est plus sujet à débat. Il serait intéressant de savoir si l’utilisation de nouveaux systèmes tels que les stents flow-diverter permettent de meilleurs résultats à long terme que les techniques de coiling conventionnel, de traitement par coils à base d’hydrogel ou les techniques de remodeling. Dans cette optique et compte tenu de la rareté de la pathologie, un registre français mériterait d’être mis en place (figure 5). Figure 5 : Résumé des différentes approches possibles de traitement endovasculaire des anévrismes des artères viscérales. Conclusion Le traitement endovasculaire, quelle que soit la technique, est une alternative sûre et efficace à la chirurgie conventionnelle et est devenu la thérapeutique de choix pour la prise en charge des anévrismes des artères viscérales. Il existe aujourd’hui une multitude de nouvelles techniques et approches endovasculaires et/ou percutanées qui doivent systématiquement être discutées en fonction du type d’anévrisme et de sa localisation. * Kévin Guillen, Pierre-Olivier Comby, Nicolas Falvo, Marco Midulla, Olivier Chevallier