Voir plus grand avec la lithotripsie intravasculaire

Le concept de lithotripsie intravasculaire   L’IVL Shockwave dérive de la lithotripsie urologique. Il s’agit de ballonnets à basse pression munis d’émetteurs d’ondes sonores. Une fois le ballonnet inflaté à basse pression en regard de la lésion, les ondes sonores vont créer des microfractures dans le calcium intimal et médial(1) pour permettre la réexpansion du vaisseau et améliorer sa compliance. Le L6 vient compléter la gamme Shockwave qui comprenait jusque maintenant le M5+, le S4 et le C2+. Avant l’avènement du L6, le cathéter M5+ était le plus large disponible, adapté aux vaisseaux fémoropoplités. Le M5+ est un système sur guide 0,014’ avec cathéter porteur de 135 cm. Il est disponible en diamètre de 3,5 à 8 mm et en longueur unique de 60 mm. Toutes les références passent par un introducteur 6 Fr, sauf le 8 mm qui nécessite un 7 Fr. Chaque cathéter permet de délivrer 300 pulses de lithotripsie au total par série de 30 pulses à un rythme de deux pulses par seconde. Le cathéter S4 est adapté aux lésions jambières avec des diamètres de 2,5 à 4 mm et une longueur de 40 mm. Il s’agit également d’un système sur guide 0,014’ avec cathéter porteur de 135 cm et un profil en 5 Fr. Le cathéter C2+ est destiné aux lésions coronaires.   Retour d’expérience sur l’IVL : oversize et overlap   Il existe maintenant de nombreuses publications mono- ou multicentriques rétrospectives démontrant l’efficacité et la sécurité de l’IVL Shockwave. Les données les plus démonstratives sont celles de l’étude prospective randomisée DISRUPT PAD III(2). Dans cette étude qui incluait 306 malades, le succès technique était supérieur avec l’IVL en comparaison au ballon classique (65,8 % vs 50,4 % ; p = 0,01). Les taux de dissections limitant le flux (6,8 % vs 1,4 % ; p = 0,03), de postdilatations (5,2 % vs 17,0 % ; p = 0,001) et de stenting (4,6 % vs 18,3 % ; p < 0,001) étaient moins élevés avec l’IVL. Contrairement à l’athérectomie, la littérature ne fait quasiment pas état de complications à type de macro-embolie distale, ni de micro-embolie avec slow flow. Il est ressorti du large registre observationnel Disrupt PAD OS (1 262 patients, 1 531 lésions) qu’un oversizing de 10 % en diamètre en comparaison au vaisseau cible permet une meilleure apposition du ballon d’IVL, une meilleure transmission des ondes sonores et de meilleurs résultats. Ceci souligne la nécessité de disposer de ballons de taille adaptée à la lésion cible. Il faut également utiliser une stratégie d’overlap. L’overlap entre les zones de lithotripsie consiste à gonfler le ballonnet au niveau de zones légèrement décalées pour permettre de mieux couvrir la zone et éviter le « geographic miss ».   Le traitement endovasculaire des lésions iliaques calcifiées   Les dernières recommandations 2024 de l’European Society for Vascular and Endovascular Surgery (ESVS) sur la claudication intermittente(3) ont conclu que : – pour les sténoses iliaques, le stenting ne devrait pas être systématique mais sélectif du fait de l’efficacité et de la sécurité similaires du stenting systématique et du stenting sélectif(4-7) (recommandation 54, classe I a et niveau B) ; – pour les occlusions iliaques, le stenting primaire est recommandé du fait d’un moindre risque d’embolies distales(4-7) (recommandation 55, classe I et niveau B) ; – pour les lésions iliaques TASC C et D, les stents couverts pourraient être considérés en première intention en comparaison aux stents nus du fait de meilleurs taux de perméabilité(8,9) (recommandation 57, classe II b et niveau B). En parallèle, de récents travaux montrent que le caractère calcifié des lésions iliaques complexes est un puissant facteur péjoratif sur les résultats du traitement endovasculaire(10-12). Tous ces éléments soulignent l’intérêt d’outils spécifiques pour diminuer le taux de stenting des lésions simples et mieux préparer le stenting des lésions complexes.   Le nouveau ballon Shockwave L6   La commercialisation récente du ballon Shockwave L6 vient combler un manque qui existait jusque-là dans la gamme d’IVL. Il permet de traiter des artères plus larges (d’où le « L » de L6), fémorales communes ou iliaques, avec des diamètres disponibles en 8, 9, 10 et 12 mm. Les instructions d’utilisation ne précisent pas si ce ballon est destiné à traiter des lésions aortiques. Alors que le M5+ a une longueur de 60 mm et une énergie délivrée maximale au centre du ballon, le L6 est long de 30 mm avec une disposition différente des émetteurs (3 séries de 2, figure 1) permettant une diffusion plus ciblée, plus forte et plus homogène des ondes sonores (figure 2). Une inflation à 2 atmosphères suffit et permet de limiter les risques de complications lors de l’inflation (rupture notamment). Le L6 est profilé en 0,018’’ pour un meilleur support. Le cathéter porteur est de 110 cm. Les ballons de 8 et 9 mm entrent par des introducteurs 7 Fr tandis que les 10 et 12 mm nécessitent des introducteurs 8 Fr. Figure 1. Illustration du nouveau ballon Shockwave L6 et la disposition des émetteurs. Figure 2. Profil de délivrance de l’énergie avec le ballon M5+ (A) et le ballon L6 (B).   Indications spécifiques du ballon Shockwave L6 Le Shockwave L6 va permettre de mieux préparer les lésions iliaques calcifiées. Dans les sténoses et les lésions simples, il pourrait permettre de s’affranchir d’un stenting. Cela serait particulièrement intéressant pour les lésions jouxtant la bifurcation iliohypogastrique ou la bifurcation aortique, évitant ainsi un kissing stent. Dans les lésions plus complexes, ce nouveau ballon permettra de préparer la mise en place d’un stent pour un déploiement plus optimal (figure 3). Lors du traitement endovasculaire d’un anévrysme aortique en présence de lésions iliaques massivement calcifiées, le L6 peut être utilisé pour préparer les axes iliaques et améliorer leur compliance afin de faciliter la montée du matériel (figure 4). Enfin, le cathéter M5+ est parfois limité en diamètre pour le traitement des fémorales communes de gros diamètre. Dans l’étude anatomique CONFESS portant sur les lésions occlusives de la fémorale commune, le diamètre moyen de la fémorale commune était de 9,4 mm(13), inférieur au plus large ballon M5+ de 8 mm. Le L6 permettra d’offrir une option endovasculaire à la totalité des patients présentant une lésion calcifiée de la fémorale commune. Figure 3. Patient traité en ambulatoire et sous anesthésie locale pour des lésions occlusives aorto-iliaques calcifiées sévères (A), notamment au niveau des iliaques primitives. Le ballon Shockwave L6 est utilisé au niveau de l’iliaque primitive gauche (B) permettant progressivement de lever une lésion sévère (C), puis au niveau de l’iliaque primitive droite (D). Cette préparation permet un stenting iliaque primitif bilatéral sans kissing (E), avec un résultat optimal (F). Figure 4. Patient présentant un très volumineux anévrysme aortique combiné à des lésions occlusives calcifiées des axes iliaques au scanner (A). Une sténose serrée de l’iliaque externe gauche proximale (B) est préparée à basse pression avec un ballon L6 de 10 mm (C) permettant de retrouver progressivement une meilleure lumière (D) sans dissection ni rupture (E). L’introducteur 18 Fr est par la suite monté sans difficulté (F).   Conclusion   Le ballon Shockwave L6 vient enrichir la gamme d’IVL pour permettre le traitement de vaisseaux de large diamètre à l’étage iliaque et fémoral commun. Le Shockwave L6 ouvre des perspectives pour possiblement ne pas stenter les lésions simples, mieux préparer le déploiement des stents dans les lésions complexes et faciliter la montée d’endoprothèses aortiques.