Prise en charge des thromboses dans la fibrillation atriale non valvulaire et dans l’embolie pulmonaire

Les enseignements de l’étude ROCKET AF  D’après K. Fox (Édimbourg, Écosse)    L’étude ROCKET AF a eu pour objectif de comparer dans un essai randomisé contrôlé, en double insu et en double placebo, le rivaroxaban 20 mg /j (15 mg en cas de clairance de la créatinine entre 30 et 49 ml/min) et la warfarine (INR cible 2,5), chez des patients avec au moins 2 facteurs de risque de thrombose. La moitié des patients étaient en situation de prévention secondaire.  Le rivaroxaban a été non inférieur à la warfarine pour la prévention des AVC et des embolies systémiques et il lui a été supérieur en analyse per-protocole. Les difficultés de transition du rivaroxaban vers la warfarine, en ouvert, avec une période initiale d’anticoagulation sous-optimale, expliquent la dilution des résultats obtenus avec le rivaroxaban.  Au décours de la réalisation de procédures interventionnelles (321 patients/460 procédures), les AVC ou les embolies systémiques ont été moins fréquentes sous rivaroxaban que sous warfarine (1,42 vs 2,45 %).  Ils ont été associés à des taux similaires de saignements et d’événements indésirables. Cependant, les hémorragies intracérébrales et les saignements fatals ont été moins fréquents sous rivaroxaban.  Ainsi, cette étude pivot a montré que le rivaroxaban est une alternative prouvée à la warfarine chez les patients en FA à risque modéré ou élevé de thromboses.    Fibrillation atriale non valvulaire et comorbidités : cas cliniques  D’après O. Hanon (Paris)    Avant la prescription des nouveaux anticoagulants oraux (NACO) dans la FA non valvulaire, il faut tenir compte de la balance risques/bénéfices à partir des scores (CHA2DS2VASC et HAS-BLED). Cependant, chez le sujet très âgé, le score HEMORR2AGES paraît plus approprié car il intègre l’âge avancé (> 75 ans) et le risque excessif de chutes ou d’atteinte neuropsychologique.  La dose recommandée de rivaroxaban est de 20 mg en une prise quotidienne, mais avec une adaptation en cas d’insuffisance rénale (clairance de Cockcroft) : légère (ClCr 50- 80 ml/min), aucune adaptation ; modérée (ClCr 30-49 ml/min), 15 mg/j ; et sévère (ClCr ≤ 30 ml/min), prescription non recommandée (avis d’experts). Certains médicaments ne sont pas recommandés ou sont contre-indiqués en association avec les NACO : les inhibiteurs ou les inducteurs de la P-gp ou du CY3A4.  Chez le sujet âgé, des tests de mémoire devraient être réalisés systématiquement.  Le relais des AVK vers les NACO nécessite d’attendre 2 ou 3 jours et de débuter le NACO (quand INR < 2) ; et pour le relais HBPM vers le NACO, le début du NACO se fait au moment théorique de l’injection de l’HBPM.  Des propositions de conduite à tenir en cas d’hémorragie et d’intervention urgente ont été récemment élaborées par un groupe multidisciplinaire, le GIHP :  - en cas de saignement critique, administration de FEIBA 30- 50 UI/kg ou de CCP 50 UI/kg ;  - et en cas de saignement sévère, traitement symptomatique, compression mécanique, remplissage vasculaire, transfusion sanguine, charbon actif (si récemment ingéré). Et si l’on dispose des concentrations de dabigatran ou de rivaroxaban : < 30 ng/ml, pas d’antagoniste ; > 30 ng/ml, CCP 25-50 UI/kg ou FEIBA 25-50 UI/kg. Si le laboratoire local ne peut réaliser ce dosage de concentration, recourir au TP et au TCA : TP ≥ 80 % et TCA ≤ 1,2, pas d’antagoniste ; sinon, CCP 25-50 UI/kg ou FEIBA 25-50 UI/kg.  Le raisonnement est proche en cas de nécessité de chirurgie urgente, en précisant davantage si la concentration du NACO est comprise entre 30 et 200 ng/ml, entre 200 et 400 ng/ml ou > 400 ng/ml, avec des reports respectifs de l’intervention de 12 h, ou de 12-24, voire abstention si possible.  De même, en cas de recours au TCA : entre 1,2 et 1,5 ou > 1,5. Il faut être attentif au risque de banaliser la prescription des NACO du fait de leur facilité d’emploi. La connaissance de la fonction rénale est fondamentale avant d’envisager leur emploi car ils sont contre-indiqués en cas de clairance de Cockcroft < 30 ml/min. L’éducation thérapeutique demeure essentielle.  Enfin, il faut garder à l’esprit que nous ne disposons pas d’étude spécifique réalisée chez le très grand vieillard.     Prise en charge de l’embolie pulmonaire : quelles innovations possibles ?  D’après H. Decousus (Saint-Étienne)    Lors du traitement de la thrombose veineuse profonde avec le rivaroxaban, les études de recherche de dose (phase II) ont permis d’établir qu’une dose fixe de 15 mg x 2 par jour pendant 3 semaines suivie d’une dose fixe de 20 mg par jour était optimale. Un programme EINSTEIN d’études randomisées (avec le même protocole pour la TVP et pour l’embolie pulmonaire), ainsi que l’étude d’extension en ouvert EINSTEIN EXTENSION (rivaroxaban 20 mg/j vs placebo) ont été mis en place.   Résultats de l’étude EINSTEIN PE Chez des patients avec une embolie pulmonaire aiguë symptomatique avec ou sans thrombose veineuse profonde, le rivaroxaban a montré sa non-infériorité par rapport à l’association HBPM/AVK pour l’efficacité et la sécurité d’emploi. Le rivaroxaban a été mieux toléré en ce qui concerne les saignements majeurs (HR = 0,49 ; p = 0,0032).    Comment motiver le patient à suivre son traitement ?  D’après J.-M. Davy (Montpellier)   L’observance peut être défaillante par défaut (absence de prise…) mais aussi par excès (automédication…). Elle concerne non seulement le médicament et son protocole, mais aussi les conditions de mode de vie ainsi que la planification du suivi. C’est l’étape clé de la conduite des soins. Le défi des NACO par rapport aux AVK, chez les malades atteints de FA non valvulaire est lié à leur efficacité, à leur sécurité d’emploi et à leur facilité d’emploi. Cependant, ils sont plus faciles à oublier par le patient. Enfin, si les NACO sont d’action beaucoup plus rapide que les AVK, ils ont une action brève (12-24 h). Dans une méta-analyse parue en 2006, la mauvaise observance a été associée à une augmentation de la mortalité. Pour améliorer l’observance des patients, il faudrait l’anticiper par une étude personnalisée du patient, avec une prescription également personnalisée. Les facteurs de mauvaise observance thérapeutique peuvent être liés à la maladie, au malade, au médecin et enfin ils peuvent être liés à la prescription elle-même. Dans une méta-analyse de 29 études dans le domaine CV, l’observance a été évaluée en fonction du nombre de prises par jour : 65 % (3 prises), 74 % (2 prises) et 85 % (1 prise). De même, l’horaire de prise peut intervenir dans l’observance, il faut privilégier la prise matinale et être particulièrement attentif pendant le weekend. Les messages clés donnés pour les AVK restent valables pour les NACO. Grâce à l’éducation thérapeutique, le patient joue un rôle déterminant dans le bon usage de son médicament.   Symposium organisé par Bayer lors des JESFC 2013 Sous la présidence de C. Leclercq (Rennes) et J.-Y. Le Heuzey (Paris)