La cardiologie interventionnelle à l’ACC

STREAM    Tout d’abord et pour éviter toute confusion, il s’agit d’une étude de stratégie et non pas d’une étude comparant la thrombolyse et l’angioplastie primaire. Les recommandations européennes d’août 2012 préconisent d’ailleurs l’angioplastie primaire sauf si le délai « premier contact médical-début d’angioplastie » dépasse 2 heures. Il s’agit donc d’une situation relativement conscrite dans un pays comme la France où l’accès à un centre de cardiologie interventionnelle est relativement aisé. En revanche, cette étude apporte des réponses de faisabilité et sécurité pour des pays avec des géographies ne permettant pas un accès rapide (< 1 heure) à l’angioplastie primaire.  Ensuite, il ne s’agit pas d’une étude sur l’angioplastie facilitée puisque la coronarographie est différée de 6 à 24 heures. Il s’agit plutôt d’une étude de stratégie « pharmaco-invasive » où le patient est amené au cathlab à distance de sa thrombolyse et de sa reperfusion.   L’essai randomisé de phase 3 Strategic Reperfusion Early after Myocardial Infarction (STREAM) montre que chez les patients souffrant d’un infarctus du myocarde aigu avec élévation ST (STEMI) précoce et qui sont dans l’impossibilité d’avoir recours à une angioplastie primaire dans l’heure qui suit le premier contact médical, la thrombolyse préhospitalière associée à une angiographie pratiquée dans 6 à 24 heures suivantes permet une reperfusion aussi efficace que l’angioplastie précoce.   L’étude a été réalisée sur 1 915 patients dans 15 pays. Au premier contact médical, qui était le plus souvent un service d’urgence mobile type Samu ou un service d’urgence de centre primaire ou secondaire, le patient était randomisé soit dans un bras angioplastie primaire, soit dans un bras ténectéplase associé à de l’énoxaparine, clopidogrel et aspirine. Les patients âgés ne recevaient pas de dose de charge de clopidogrel. Les patients étaient alors transférés vers un centre de cardiologie interventionnelle. Parmi les patients, 64 % ont été reperfusés et ont bénéficié d’une angiographie non urgente, différée de 17 heures en moyenne après l’arrivée dans le centre de cardiologie interventionnelle. Les 36 % restants ont eu une angioplastie de sauvetage 2,2 heures après la randomisation en moyenne.  Une angioplastie a eu lieu dans 90 % des cas dans le groupe angioplastie et dans 80 % dans le groupe thrombolyse. Il y a eu plus de pontages dans le groupe thrombolyse (4,7 % vs 2,1 %).  Le critère primaire qui regroupait la mortalité toute cause, les chocs, l’insuffisance cardiaque, la récidive ischémique dans les 30 jours, était similaire entre les deux groupes : 116 sur 936 (12,4 %) pour le groupe pharmaco- invasif versus 135 sur 943 (14,3 %) dans le groupe angioplastie (tableau 1).  Les autres sous-groupes ne présentaient pas de différences significatives non plus.      En revanche, deux différences non significatives entre les deux groupes apparaissent avec une réduction du critère primaire dans le groupe pharmaco-invasif par diminution non significative du nombre de chocs et d’insuffisance cardiaque et un bénéfice de cette stratégie sur les infarctus inférieurs.    La stratégie de thrombolyse est équivalente à l’angioplastie mais inférieure en termes de sécurité La thrombolyse est associée à une augmentation des saignements intracrâniens. Cinq fois plus de saignements dans le groupe thrombolyse (1 % vs 0,2 % ; p = 0,04). Un amendement a d’ailleurs été posé en cours d’étude avec réduction des doses de ténectéplase de moitié chez les patients âgés de plus de 75 ans et de moins de 60 kg en raison d’un surcroît significatif d’hémorragie intracrânienne. Cette réduction de dose a permis de faire disparaître ce problème d’hémorragie intracrânienne dans cette population mais on ne connaît pas son efficacité réelle.  Les taux de saignements non intracrâniens sont similaires dans les deux groupes (6,5 % dans le groupe thrombolyse vs 4,8 % dans le groupe angioplastie ; p = 0,11).  Les taux de transfusions ne sont pas statistiquement différents non plus (2,9 % vs 2,3 % ; p = 0,47).  Enfin, autre inconvénient : son prix. En France, l’ampoule de ténectéplase coûte 1 750 € HT.    Avantages de la stratégie de thrombolyse Cette stratégie de thrombolyse précoce (< 3 h après la 1re douleur) permet en cas de reperfusion efficace (2/3 des cas) de réfléchir à la meilleure stratégie de revascularisation du patient coronarographié. Ainsi, un pontage ou un traitement médical pourront être considérés.   Timing de la coronarographie Un point important qui est amené par STREAM est le timing de la coronarographie post-reperfusion qui entre 6 et 24 heures n’est pas délétère contrairement à l’attitude précoce d’ASSENT IV.    Une stratégie à considérer Dans l’éditorial accompagnant l’article du NEJM, Deepak L. Bhatt remarque que l’absence de supériorité de la thrombolyse associée à l’augmentation des hémorragies intracrâniennes en fait une stratégie inférieure à l’alternative qui consiste à optimiser l’organisation des soins pour permettre à l’ensemble des patients de bénéficier rapidement de l’angioplastie. Mais STREAM nous indique que lorsque l’angioplastie ne peut pas être pratiquée rapidement, une thrombolyse pré-hospitalière doit être réalisée et un transfert vers un centre réalisant des angioplasties organisé dans les heures suivantes, en particulier chez les patients à haut risque.  Enfin, il faut dire que depuis le début de l’étude STREAM, l’angioplastie primaire a elle aussi fait des progrès en termes d’environnement antiagrégant, anticoagulants et aussi en termes d’acte d’angioplastie avec thromboaspiration, qualité des stents de 2e et 3e générations. Ceci place encore plus haut la barre pour la thrombolyse. Sachant qu’il existe une marge de progression non négligeable en angioplastie primaire avec le stenting différé (MIMI), le post-conditionnement mécanique ou pharmacologique, les stents couverts et autoexpensibles, etc.    En conclusion, l’angioplastie primaire dans un délai de moins de 2 heures après le premier contact médical reste la référence incontestée. STREAM nous indique qu’en cas de temps de transfert vers un centre de cardiologie interventionnelle entre 1 et 2 heures, la thrombolyse préhospitalière précoce suivie d’une coronarographie non immédiate, a sa place et est aussi efficace que l’angioplastie primaire au prix d’un excès d’hémorragies intracrâniennes.   APPOSITION III : diminution des MACE avec les stents autoexpansibles dans les STEMI    Le stent autoexpansible STENTYS semble apporter certaines réponses en phase aiguë d’infarctus et dans un contexte thrombotique en s’adaptant correctement à la taille et à la forme de l’artère coupable limitant ainsi les malapositions, les resténoses et thromboses de stents qui sont souvent liées à l’utilisation d’un stent trop petit ou la sous-expansion d’un stent en phase aiguë. Alors qu’une surexpansion d’un stent aura tendance à créer dissections, hématomes et no reflow.  Ce stent en nitinol répond donc au problème de la mortalité et des récidives d’IDM à 1 an.    Les résultats à 1 an d’APPOSITION III montrent une diminution de la mortalité et des récidives d’IDM.      Il s’agit d’un stent en nitinol avec des mailles déconnectables pour l’accessibilité branches filles qui est déployé par la rétraction d’une gaine au lieu d’un ballon. Le stent continue à s’expandre et s’apposer après la procédure d’implantation.  APPOSITION III a étudié 965 patients dans 50 centres dans 14 pays traités selon la discrétion de l’opérateur soit par un stent autoexpansible nu, soit au paclitaxel.  À 1 an, le taux de MACE, défini par le critère combiné décès cardiaque, ré-infarctus lié au vaisseau, pontage en urgence, nouvelle revascularisation (TVR), était de 9,3 %, le taux de décès cardiaque de 2 % et le taux de ré-infarctus lié au vaisseaux de 1,3 %.  Les taux de MACE étaient moins élevés en cas de post-dilatation recommandée par le fabriquant (8,4 % vs 11,3 %).  Il n’y avait pas de bras comparateur, les auteurs ont donc proposé une comparaison avec un pool d’études récentes sur l’infarctus. Les MACE les décès cardiaques étaient plus élevés : 11,1 % et 3,9 % à 1 an respectivement.  On peut dire que ce stent apporte un concept intéressant dans l’infarctus en laissant le thrombus se dissoudre sous ses mailles tout en s’expandant progressivement. Le taux de MACE à 1 an est bas et le taux de décès cardiaques est deux fois moindre que celui des dernières études randomisées sur l’infarctus.  Le stent s’adapte particulièrement à des artères spastiques (comme en phase aiguë) mais aussi à des artères dysplasiques ou à des anatomies très particulières (anévrismes).   NEXT    Dans cette étude randomisée, le stent au biolimus avec polymère biodégradable (Nobori®, Terumo) n’était pas inférieur au stent actif à l’évérolimus (Xience V/Promus™, Abbott Vascular/Boston Scientific) en ce qui concerne le critère primaire de nouvelle revascularisation de la lésion à 1 an (TLR) et d’autres critères composites tels que la perte tardive intrastent et intralésion à 8 et 12 mois (late loss).  Concernant la sécurité, il n’y avait aucune différence entre cette nouvelle prothèse et ses comparateurs avec un taux de mortalité toute cause, IDM et thrombose de stent identique. Plus de 3 000 patients ont étés randomisés 1 pour 1 avec 80 % d’angor stable, 11 % de SCA et 5 % de STEMI.  L’incidence cumulée de TLR était avec chaque stent de 4,2 % atteignant ainsi le critère de non-infériorité (p < 0,0001). L’incidence à 1 an des décès, IDM, thromboses de stent était de 2,6 %, 3,3 %, 0,25 % respectivement pour le stent au biolimus et de 2,5 %, 3,1 %, 0,06 % respectivement pour le stent à l’évérolimus sans différences significatives entre les deux stents.  Un fait remarquable dans cette étude, est le caractère à haut risque des patients inclus avec un taux élevé de patients âgés, de diabétiques et pluritronculaires avec seulement 3 % de nouvelles revascularisations à 1 mois dans les deux groupes et un taux extrêmement faible de thrombose de stent à 1 an.  En termes de résultat angiographique, le late loss étudié sur 466 patients était de 0,03 mm pour le biolimus et 0,06 mm pour l’évérolimus (p < 0,0001 pour la non-infériorité).   MASS COMM : angioplastie élective dans les centres sans chirurgie cardiaque    L’angioplastie coronaire élective peut être faite avec autant de sécurité dans un centre sans chirurgie cardiaque que dans un centre avec. Telle est la conclusion de cette étude menée dans le Massachusetts et qui rapporte un taux de MACE identique à 30 jours et 12 mois dans les deux bras.  Cette étude s’intéresse aux centres sans chirurgie cardiaque qui se sont développés ces dernières années aux États-Unis et ailleurs du fait de la nécessité d’un accès rapide à l’angioplastie primaire. À l’heure où la chirurgie cardiaque en urgence péri-interventionnelle est devenue rarissime, il était bon de réévaluer si la chirurgie cardiaque sur site était nécessaire pour assurer la sécurité et l’efficacité des angioplasties coronaires.    Standards de formation pour les hôpitaux et les opérateurs Les hôpitaux sans chirurgie cardiaque ainsi que leurs opérateurs répondaient tous à des critères stricts de formation et de volume avec un volume par centre de 300 coronarographies dans les 2 précédentes années, de 36 angioplasties primaires par an. Un accès facilité 24 h/7 j à un centre chirurgical était requis en moins de mains. Les médecins devaient pratiquer au moins 75 angioplasties par an pour participer à l’étude.  Au total, 2 774 patients ont bénéficié d’une angioplastie dans un centre sans chirurgie cardiaque et 917 dans un centre tertiaire avec cette possibilité. Les caractéristiques de bases entre les deux groupes n’étaient pas différentes à l’exception d’un surcroît d’antécédents d’infarctus dans le groupe sans chirurgie (24,1 % vs 20,2 % ; p = 0,015). L’étude a globalement rencontré les critères primaires de sécurité et d’efficacité puisqu’il n’y avait pas de différence à 30 jours et 12 mois en termes de décès, IDM, nouvelle revascularisation ou AVC entre les deux groupes (tableau 2). Cette étude conforte les données de C-PORT E publiée en 2011.    Un enthousiasme limité Nombreux commentateurs, exerçant dans des centres tertiaires médico-chirurgicaux, ont rappelé le haut niveau de compétence des centres périphériques et de leurs praticiens et qu’il ne fallait en aucun cas « prendre à la légère » l’angioplastie coronaire élective ainsi que son organisation dans ces hôpitaux. Ils ont rappelé la qualité et la rigueur des centres sélectionnés dans cette étude.   CHAMPION PHOENIX    Il s’agit d’une étude de phase 3, randomisée, en double aveugle comparant un antagoniste des récepteurs P2Y12 administrée par voie intraveineuse, le cangrélor au clopidogrel avant une angioplastie. Le recours à une voie intraveineuse apparaît particulièrement intéressant en cas de nausées ou vomissements à la phase aiguë de l’infarctus notamment. Le cangrélor a la particularité d’avoir une action immédiate et une demi-vie courte de l’ordre de 5 minutes. Une heure après la fin de la perfusion, la fonction plaquettaire est restaurée.  Après 2 essais non concluants (CHAMPION PCI et CHAMPION PLATFORM), en raison d’une non-diminution du critère d’efficacité, le cangrélor est à nouveau évalué dans une vaste étude incluant plus de 11 000 patients devant bénéficiant d’une angioplastie de manière élective ou en raison d’un syndrome coronarien avec ou sans sus-décalage du segment ST. Le critère de jugement principal associait les décès toute cause, les réinfarctus, les revascularisations pour ischémie et les thromboses de stent dans les 48 heures après randomisation.  Le critère de jugement secondaire était la thrombose de stent dans les 48 heures. Le critère de sécurité était les hémorragies sévères sans lien avec un pontage selon les critères GUSTO.  Comparé à la dose de 300 mg ou 600 mg de clopidogrel, le cangrélor diminue de manière significative le critère de jugement principal (5,9 % vs 4,7 % ; p = 0,005). Les patients ont été pris en charge pour un SCA STdans 25,7 % des cas et pour un SCA ST+ dans 18,2 % des cas. Les saignements majeurs n’en sont pas pour autant augmentés selon les critères GUSTO bien qu’ils le soient selon les critères ACUITY. L’incidence des thromboses de stent est moindre dans le groupe cangrélor (0,8 % vs 1,4 % ; RR = 0,62 ; IC 95 % : 0,43-0,90 ; p = 0,01).  Reste à définir la place du cangrélor. Dans l’attente des résultats d’ACOAST, la question de la précharge en clopidogrel demeure d’actualité.  Enfin, aujourd’hui, dans le SCA, le traitement de référence est le prasugrel ou le ticagrélor et non pas le clopidogrel.    On retiendra que comparé au clopidogrel, le cangrélor diminue les événements ischémiques. Reste à définir sa place et son prix !   PARTNER II    L’étude PARTNER avait montré une diminution significative de la mortalité chez les patients inopérables implantés d’une prothèse Sapien de première génération comparé au traitement médical au prix de complications non négligeables.  L’objectif de l’étude PARTNER II est de comparer l’efficacité et la sécurité de la prothèse Sapien XT de nouvelle génération avec la première génération de Sapien. Le critère de jugement principal associait la mortalité toutes causes, les AVC avec handicap clinique et les réhospitalisations. Les patients étaient suivis au moins 1 an. Il s’agissait d’une étude de non-infériorité. Cette étude a inclus 560 patients avec une moyenne d’âge de 84 ans. Le STS de score > 10. L’échec d’implantation était plus faible avec la nouvelle prothèse : 2 vs 6 (p = 0,06).  L’incidence du critère de jugement principal était similaire dans les deux groupes en remarquant que la mortalité à 1 an de 23 % dans les deux groupes est inférieure aux valeurs constatées dans PARTNER I (30 %).    On retiendra essentiellement que l’utilisation de la nouvelle génération de valve Sapien XT réduit significativement les complications périprocédurales telles que les perforations, les dissections ou les hématomes (p < 0,04).